Applied clinimetrics in critical care

S. Rijkenberg

Research output: ThesisDoctoral ThesisScientific

3 Downloads (Pure)

Abstract

NEDERLANDSE SAMENVATTING
‘’APPLIED CLINIMETRICS IN CRITICAL CARE’’
‘’TOEGEPASTE KLINIMETRIE OP DE INTENSIVE CARE’’

Metingen zijn onlosmakelijk verbonden met de behandeling op de intensive care (IC).
Intensivisten en verpleegkundigen gebruiken metingen om een diagnose te stellen, om het effect van de behandeling te evalueren en tenslotte, om een prognose te stellen. Van opname tot ontslag of overlijden; elke fase in de medische behandeling van de kritiek zieke patiënt vereist metingen. Metingen zijn bijvoorbeeld klinisch chemische en hematologisch bepalingen, het meten van glucosewaarden in het bloed met een glucosemeter of het beoordelen van een echo. Maar ook het beoordelen van het hartritme via een elektrocardiogram (ECG of hartfilmpje) of monitor zijn metingen. Een meetinstrument kan ook een score zijn zoals een delierscore of een pijnscore instrument.
Vanwege het belang voor de patiënt is het essentieel dat meetinstrumenten valide en betrouwbaar zijn. Een meetinstrument is valide wanneer het daadwerkelijk meet wat het beoogt te meten (validiteit). Een pijnscore moet bijvoorbeeld pijn meten en geen onrust of een delier. Betrouwbaarheid is de mate waarin patiënten van elkaar kunnen worden onderscheiden, ondanks de meetfout [1]. Meetfouten zijn systematische of toevallige (random) fouten van het meetinstrument [1]. Een continue glucosemeter kan bijvoorbeeld systematisch één punt lager meten dan de glucosewaarde in het bloed gemeten met de gouden standaard methode. Systematische meetfouten leiden tot vertekening (bias) van de werkelijkheid en tasten de validiteit van het meetinstrument aan. Toevallige meetfouten zijn onvermijdelijk en ontstaan bijvoorbeeld doordat de verpleegkundigen verschillen in expertise met het meetinstrument. Toevallige fouten hebben een negatieve invloed op de reproduceerbaarheid (precisie) van het meetinstrument: de mate waarin het instrument steeds dezelfde resultaten bij dezelfde patiënt onder dezelfde condities geeft [2].
Er zijn veel meetinstrumenten voor IC-patiënten beschikbaar, maar lang niet alle meetinstrumenten hebben goede meeteigenschappen en zijn goed onderzocht. Dus hoe beoordeelt een intensivist of IC-verpleegkundige dan of een meetinstrument valide en betrouwbaar is?
De klinische epidemiologie heeft een antwoord op deze vraag. Klinische epidemiologie is een wetenschap die ziekte en genezing beschrijft en verklaart middels epidemiologische technieken [3]. Een methode om dit in de klinische praktijk toe te passen is Evidence-Based Practice (EBP). EBP helpt om behandelingsbeslissingen te rationaliseren door consequent gebruik te maken van de meest recente inzichten uit goed uitgevoerd wetenschappelijk onderzoek. Deze inzichten worden gecombineerd met de klinische vaardigheden van de professional en uiteraard de voorkeur of toestand van de patiënt. EBP heeft zijn wortels in de geneeskunde (Evidence-Based Medicine), maar speelt inmiddels ook een belangrijke rol binnen het verpleegkundige discipline. EBP bestaat doorgaans uit vijf stappen, waaronder het kritisch beoordelen van de wetenschappelijke kwaliteit van de gevonden literatuur. Dit vereist kennis van de begrippen en methoden uit de klinische epidemiologie en oefening met het lezen en beoordelen van wetenschappelijke artikelen. Klinimetrie is een onderdeel van EBP en houdt zich bezig met de kwaliteit van metingen en meetinstrumenten in de klinische praktijk [1]. Het kritisch beoordelen van een klinimetrische studie is niet eenvoudig: training en ervaring zijn hiervoor noodzakelijk.

Het doel van dit proefschrift is om de klinimetrische eigenschappen van een aantal meetinstrumenten op de IC te beoordelen. In deel één van dit proefschrift (hoofdstuk 2 en 3) heb ik de validiteit en betrouwbaarheid van twee pijnobservatieschalen voor mechanisch beademde IC-patiënten onderzocht. De helft van de patiënten op de Intensive Care (IC) ervaart matige tot ernstige pijn tijdens rust en routinehandelingen. Onderzoek toont aan dat het draaien van patiënten één van de meest pijnlijke handelingen op de IC is. Onbehandelde, acute pijn kan nadelige gevolgen hebben, waaronder het doormaken van een myocardinfarct na chirurgie, een gebrek aan slaap en het ontwikkelen van een posttraumatische stressstoornis. Richtlijnen adviseren om structureel pijn te meten en te behandelen. Indien een patiënt niet zelf kan aangeven hoeveel pijn hij/zij ervaart, kan gebruik gemaakt worden van een pijnobservatiescore. Recente richtlijnen adviseren om bij deze patiënten de Behavioral Pain Scale (BPS) of de Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) te gebruiken. Dit zijn gevalideerde pijnobservatiescores voor beademde IC-patiënten die niet kunnen communiceren. Het doel van deze studies was te onderzoeken welk meetinstrument het beste onderscheid kan maken tussen een pijnlijke handeling (draaien) en niet-pijnlijke handeling (mondzorg) bij algemene IC-patiënten en bij IC-patiënten na cardiochirurgie.
De betrouwbaarheid van alle pijnmetingen was voldoende, maar tijdens rust was de betrouwbaarheid van de BPS en CPOT onvoldoende in patiënten na cardiochirurgie. Beide scores bleken tijdens rust niet in staat om te kunnen discrimineren tussen pijn en geen pijn. In beide populaties leken de BPS en CPOT valide, maar de BPS liet ook een stijging van de score zien bij een niet-pijnlijke handeling. Daarom vinden wij de CPOT beter geschikt voor het dagelijkse gebruik op de IC. Beide meetinstrumenten bleken echter niet valide in geagiteerde patiënten.
Er bestond nog geen officiële gevalideerde Nederlandse vertaling van de CPOT. Daarom hebben wij de Engelse CPOT door middel van een ’ vertaling en terugvertaling’ (forward-backward translation) – vertaald in het Nederlands. Van deze Nederlandse versie van de CPOT (CPOT-NL) hebben we de validiteit, de betrouwbaarheid en het afkappunt voor pijn onderzocht in een gemengde IC-populatie (algemene IC-patiënten en patiënten na cardiochirurgie). Driekwart van deze patiënten was opgenomen vanwege cardiochirurgie. Helaas bleek in de betrouwbaarheid van de CPOT-NL tijdens rust en tijdens de pijnlijke handeling laag. Wanneer er weinig variatie in de pijnscores is, is de meetfout te groot en het discriminerende vermogen van de score matig. De score bleek onvoldoende in staat om onderscheid te maken tussen pijn en geen pijn. Het afkappunt van de CPOT-NL voor pijn was 2 punten met een sensitiviteit van 39%. Dus de kans dat de CPOT-NL pijn detecteert bij patiënten met pijn is slechts 39% en hierdoor is de kans dat de verpleegkundige de pijn onderschat te groot. De specificiteit was 85%: de kans dat de CPOT-NL ten onrechte aangeeft dat een patiënt pijn heeft is klein. De kans op het toedienen van te veel pijnmedicatie is daardoor ook klein.
Ondanks de teleurstellende klinimetrische eigenschappen van de CPOT-NL, blijkt uit de wetenschappelijke literatuur dat de CPOT het meest geschikte instrument is om pijn te meten bij beademde IC- patiënten die zelf geen pijn kunnen aangeven. Het afkappunt voor pijn varieert in de verschillende onderzoeken en de CPOT kan geen onderscheid maken tussen weinig, matige- of ernstige pijn. Verpleegkundigen moeten naast het frequent gebruik van de CPOT, ook letten op andere signalen die op pijn kunnen wijzen. Het is belangrijk om de klinimetrische eigenschappen van een instrument te meten in de populatie waarin hij gebruikt wordt. Het is de vraag of de gemengde IC-populatie geschikt was om de CPOT-NL te onderzoeken, want uit dit proefschrift en literatuuronderzoek blijkt dat algemene IC-patiënten en patiënten na cardiochirurgie misschien te veel verschillen.

In deel twee van dit proefschrift is de frequentie van QT-tijd verlenging en het continu meten van de QT-tijd met behulp van de monitor onderzocht. De QT-tijd kan door middel van een ECG of een monitor worden gemeten. Een verlenging van de QT-tijd kan ernstige hartritmestoornissen veroorzaken, die zelfs kunnen leiden tot het overlijden van een patiënt. Een verlengde QT-tijd kan aangeboren zijn, maar kan ook worden veroorzaakt door bijvoorbeeld ziektes van het hart, een verstoring van de elektrolyten balans (zoals zout en kalium) of bepaalde medicijnen. Kritiek zieke patiënten krijgen vaak dergelijke medicijnen en hebben een verhoogde kans op een verstoorde elektrolyten balans. Om patiënten goed te bewaken liggen alle IC-patiënten aan een monitor die continu de bloeddruk en het hartritme controleert. De QT-tijd wordt meestal één keer per dag gemeten met een ECG. Sinds 2008 is er nieuwe software die naast het hartritme ook continu de QT-tijd kan meten. IC-patiënten hebben een verhoogde kans op het krijgen van een verlengde QT-tijd en uit het onderzoek in hoofdstuk 6 bleek dit dan ook bij meer dan de helft van de patiënten voor te komen. Het continu meten van de QT-tijd, in combinatie met een dagelijkse meting van de QT-tijd met een ECG, lijkt een belangrijk onderdeel van het bewaken van de IC-patiënt omdat eerder onderzoek de incidentie van QT-verlenging mogelijk onderschat. De continue QT-meting liet systematisch een iets langere QT-tijd zien in vergelijking met de gouden standaard meting (de handmatige beoordeling van het ECG), waardoor de kans op het missen van een verlengde QT-tijd klein lijkt. Daarom kon geconcludeerd worden dat de accuratesse van de continue QT meting voldoende is bij patiënten met een normale QRS-breedte.

In deel drie van de proefschrift is de accuratesse, effectiviteit en veiligheid van een continue subcutane glucosemeter bij IC-patiënten onderzocht. Stress hyperglycemie komt, ongeacht de aanwezigheid van diabetes, bij meer dan 90% van de IC- patiënten voor. Om de glucosewaarden te reguleren bepalen verpleegkundigen frequent de glucosewaarden in het bloed en behandelen de patiënt, indien nodig, met insuline. Op onze IC maken we voor de glucoseregulatie gebruik van een computer gestuurd algoritme waarbij de glucosewaarden intermitterend gemeten worden via arteriële bloedgassen en point of care metingen met de AccuChek glucosemeter. Deze glucosewaarden komen automatisch in ons patiënt data management systeem (PDMS). Het PDMS geeft vervolgens de verpleegkundige een opdracht om de pompstand te wijzigen. Dit leidde in 2016 tot ruim 56 duizend glucose bepalingen. Subcutane continue glucose meters (CGM) meten via een dunne naald in de huid en zijn ontwikkeld voor thuisgebruik. Ze worden inmiddels ruim 10 jaar gebruikt in studieverband op de IC, maar zijn nog steeds geen standaard care. Het voordeel van een CGM-meter is dat te lage- of te hoge glucosewaarden mogelijk eerder gedetecteerd worden. Daarnaast zou het potentieel minder tijd en geld kunnen kosten. Uit onze onderzoeken bleek dat subcutane continue glucosemeting minimaal invasief is in tegenstelling tot intravasculaire continue glucosemeters. Uit het literatuuronderzoek bleek dat er geen ernstige bijwerkingen van de CGM-meters gerapporteerd zijn. De CGM-meter heeft potentiële voordelen, zoals de verbetering van de glucoseregulatie, het verminderen van de variabiliteit van de glucose waarden en een reductie van kosten, maar dit is nog niet aangetoond in wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast was de accuratesse van het onderzochte CGM-apparaat nog onvoldoende voor dagelijks gebruik op de IC.

Deel vier van dit proefschrift beschrijft de klinimetrische eigenschappen van een meetinstrument om EBP-attitudes en EBP-kennis en vaardigheden onder verpleegkundigen te meten. Hoewel uit eerdere onderzoeken blijkt dat de McColl vragenlijst de meest gebruikte EBP- vragenlijst onder verpleegkundigen en artsen is, waren de klinimetrische eigenschappen onvoldoende beschreven. In hoofdstuk 11 zijn de validiteit en betrouwbaarheid van de Nederlandse McColl (McColl-NL) onderzocht in verpleegkundigen in een perifeer opleidingsziekenhuis. Hiervoor is eerst de Engelstalige McColl in het Nederlands vertaald door middel van de two-panel methode. Vervolgens is de McColl-NL uitgezet onder 198 verpleegkundigen, waarvan 27% de vragenlijst heeft ingevuld. De betrouwbaarheid en validiteit van de subschaal ‘EBP-attidude’ waren onvoldoende. De betrouwbaarheid van de subschalen ‘Kennis EBP-tijdschriften/websites’ en ‘begrip EBP-termen’ was respectievelijk ‘bijna acceptabel’ en ‘goed’. Een combinatie van deze kennis subschalen resulteerde in een goede betrouwbaarheid. De validiteit van de subschalen ‘Kennis EBP-tijdschriften/websites’ en ‘begrip EBP-termen’ was voldoende. De gecombineerde kennis schaal (tijdschriften/websites en termen) kan worden gebruikt in combinatie met een EBP-attitude vragenlijst met goede klinimetrische eigenschappen. De klinimetrische eigenschappen van een dergelijke gecombineerde schaal zou onderzocht moeten worden in grotere populaties.

Het is belangrijk om te beseffen dat meetinstrumenten, zoals vragenlijsten, officieel moeten worden vertaald en gevalideerd in de taal waarin het instrument zal worden gebruikt. Bovendien moeten de klinimetrische eigenschappen van een meetinstrument of apparaat worden beoordeeld in de (patiënten) populatie waarin het instrument zal worden toegepast. Dit proefschrift levert een bijdrage aan het proces van het beoordelen van de klinimetrische eigenschappen van een aantal meetinstrumenten / apparaten op de IC. Aanvullend onderzoek om meer inzicht te krijgen in de validatie van meetschalen is noodzakelijk: klinimetrisch onderzoek is een continu proces.

REFERENTIES
1. Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence-based medicine. Derde herziene druk. Bohn Stafleu van Loghum; 2008. Hfst. 4 p. 134-149
2. Bouter LM, van Dongen MCJM, Zielhuis GA. In: Diagnostiek en prognostiek. Epidemiologisch onderzoek Opzet en interpretatie. 5de herziene druk ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. p. 245-95.
3. Vandenbroucke JP, Hofman A. Grondslagen der epidemiologie. Zesde druk. Elsevier.1999. p 1-10
Original languageEnglish
QualificationDoctor of Philosophy
Supervisors/Advisors
  • van der Voort, P.H.J., Promotor, External person
  • van der Meer, B.J.M., Promotor, External person
  • Brinkman, K., Member PhD commission, External person
  • van der Palen, J., Member PhD commission, External person
  • de Smet, A.M.G.A., Member PhD commission, External person
  • de Vet, H.C.W., Member PhD commission, External person
  • Vloet, L., Member PhD commission, External person
  • Zandstra, D.F., Member PhD commission, External person
Award date12 Jan 2018
Place of Publications.l.
Publisher
Publication statusPublished - 2018
Externally publishedYes

Fingerprint

Intensive Care
Pain
Evidence-based Practice
McColl
Monitor
Web Sites
Evidence-based Medicine
Leiden
Data Management
Mate

Cite this

Rijkenberg, S. (2018). Applied clinimetrics in critical care. s.l.: Gildeprint.
Rijkenberg, S.. / Applied clinimetrics in critical care. s.l. : Gildeprint, 2018. 239 p.
@phdthesis{c48082bd24e14192941a98e47ffff015,
title = "Applied clinimetrics in critical care",
abstract = "NEDERLANDSE SAMENVATTING‘’APPLIED CLINIMETRICS IN CRITICAL CARE’’‘’TOEGEPASTE KLINIMETRIE OP DE INTENSIVE CARE’’Metingen zijn onlosmakelijk verbonden met de behandeling op de intensive care (IC). Intensivisten en verpleegkundigen gebruiken metingen om een diagnose te stellen, om het effect van de behandeling te evalueren en tenslotte, om een prognose te stellen. Van opname tot ontslag of overlijden; elke fase in de medische behandeling van de kritiek zieke pati{\"e}nt vereist metingen. Metingen zijn bijvoorbeeld klinisch chemische en hematologisch bepalingen, het meten van glucosewaarden in het bloed met een glucosemeter of het beoordelen van een echo. Maar ook het beoordelen van het hartritme via een elektrocardiogram (ECG of hartfilmpje) of monitor zijn metingen. Een meetinstrument kan ook een score zijn zoals een delierscore of een pijnscore instrument. Vanwege het belang voor de pati{\"e}nt is het essentieel dat meetinstrumenten valide en betrouwbaar zijn. Een meetinstrument is valide wanneer het daadwerkelijk meet wat het beoogt te meten (validiteit). Een pijnscore moet bijvoorbeeld pijn meten en geen onrust of een delier. Betrouwbaarheid is de mate waarin pati{\"e}nten van elkaar kunnen worden onderscheiden, ondanks de meetfout [1]. Meetfouten zijn systematische of toevallige (random) fouten van het meetinstrument [1]. Een continue glucosemeter kan bijvoorbeeld systematisch {\'e}{\'e}n punt lager meten dan de glucosewaarde in het bloed gemeten met de gouden standaard methode. Systematische meetfouten leiden tot vertekening (bias) van de werkelijkheid en tasten de validiteit van het meetinstrument aan. Toevallige meetfouten zijn onvermijdelijk en ontstaan bijvoorbeeld doordat de verpleegkundigen verschillen in expertise met het meetinstrument. Toevallige fouten hebben een negatieve invloed op de reproduceerbaarheid (precisie) van het meetinstrument: de mate waarin het instrument steeds dezelfde resultaten bij dezelfde pati{\"e}nt onder dezelfde condities geeft [2]. Er zijn veel meetinstrumenten voor IC-pati{\"e}nten beschikbaar, maar lang niet alle meetinstrumenten hebben goede meeteigenschappen en zijn goed onderzocht. Dus hoe beoordeelt een intensivist of IC-verpleegkundige dan of een meetinstrument valide en betrouwbaar is? De klinische epidemiologie heeft een antwoord op deze vraag. Klinische epidemiologie is een wetenschap die ziekte en genezing beschrijft en verklaart middels epidemiologische technieken [3]. Een methode om dit in de klinische praktijk toe te passen is Evidence-Based Practice (EBP). EBP helpt om behandelingsbeslissingen te rationaliseren door consequent gebruik te maken van de meest recente inzichten uit goed uitgevoerd wetenschappelijk onderzoek. Deze inzichten worden gecombineerd met de klinische vaardigheden van de professional en uiteraard de voorkeur of toestand van de pati{\"e}nt. EBP heeft zijn wortels in de geneeskunde (Evidence-Based Medicine), maar speelt inmiddels ook een belangrijke rol binnen het verpleegkundige discipline. EBP bestaat doorgaans uit vijf stappen, waaronder het kritisch beoordelen van de wetenschappelijke kwaliteit van de gevonden literatuur. Dit vereist kennis van de begrippen en methoden uit de klinische epidemiologie en oefening met het lezen en beoordelen van wetenschappelijke artikelen. Klinimetrie is een onderdeel van EBP en houdt zich bezig met de kwaliteit van metingen en meetinstrumenten in de klinische praktijk [1]. Het kritisch beoordelen van een klinimetrische studie is niet eenvoudig: training en ervaring zijn hiervoor noodzakelijk.Het doel van dit proefschrift is om de klinimetrische eigenschappen van een aantal meetinstrumenten op de IC te beoordelen. In deel {\'e}{\'e}n van dit proefschrift (hoofdstuk 2 en 3) heb ik de validiteit en betrouwbaarheid van twee pijnobservatieschalen voor mechanisch beademde IC-pati{\"e}nten onderzocht. De helft van de pati{\"e}nten op de Intensive Care (IC) ervaart matige tot ernstige pijn tijdens rust en routinehandelingen. Onderzoek toont aan dat het draaien van pati{\"e}nten {\'e}{\'e}n van de meest pijnlijke handelingen op de IC is. Onbehandelde, acute pijn kan nadelige gevolgen hebben, waaronder het doormaken van een myocardinfarct na chirurgie, een gebrek aan slaap en het ontwikkelen van een posttraumatische stressstoornis. Richtlijnen adviseren om structureel pijn te meten en te behandelen. Indien een pati{\"e}nt niet zelf kan aangeven hoeveel pijn hij/zij ervaart, kan gebruik gemaakt worden van een pijnobservatiescore. Recente richtlijnen adviseren om bij deze pati{\"e}nten de Behavioral Pain Scale (BPS) of de Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) te gebruiken. Dit zijn gevalideerde pijnobservatiescores voor beademde IC-pati{\"e}nten die niet kunnen communiceren. Het doel van deze studies was te onderzoeken welk meetinstrument het beste onderscheid kan maken tussen een pijnlijke handeling (draaien) en niet-pijnlijke handeling (mondzorg) bij algemene IC-pati{\"e}nten en bij IC-pati{\"e}nten na cardiochirurgie.De betrouwbaarheid van alle pijnmetingen was voldoende, maar tijdens rust was de betrouwbaarheid van de BPS en CPOT onvoldoende in pati{\"e}nten na cardiochirurgie. Beide scores bleken tijdens rust niet in staat om te kunnen discrimineren tussen pijn en geen pijn. In beide populaties leken de BPS en CPOT valide, maar de BPS liet ook een stijging van de score zien bij een niet-pijnlijke handeling. Daarom vinden wij de CPOT beter geschikt voor het dagelijkse gebruik op de IC. Beide meetinstrumenten bleken echter niet valide in geagiteerde pati{\"e}nten. Er bestond nog geen offici{\"e}le gevalideerde Nederlandse vertaling van de CPOT. Daarom hebben wij de Engelse CPOT door middel van een ’ vertaling en terugvertaling’ (forward-backward translation) – vertaald in het Nederlands. Van deze Nederlandse versie van de CPOT (CPOT-NL) hebben we de validiteit, de betrouwbaarheid en het afkappunt voor pijn onderzocht in een gemengde IC-populatie (algemene IC-pati{\"e}nten en pati{\"e}nten na cardiochirurgie). Driekwart van deze pati{\"e}nten was opgenomen vanwege cardiochirurgie. Helaas bleek in de betrouwbaarheid van de CPOT-NL tijdens rust en tijdens de pijnlijke handeling laag. Wanneer er weinig variatie in de pijnscores is, is de meetfout te groot en het discriminerende vermogen van de score matig. De score bleek onvoldoende in staat om onderscheid te maken tussen pijn en geen pijn. Het afkappunt van de CPOT-NL voor pijn was 2 punten met een sensitiviteit van 39{\%}. Dus de kans dat de CPOT-NL pijn detecteert bij pati{\"e}nten met pijn is slechts 39{\%} en hierdoor is de kans dat de verpleegkundige de pijn onderschat te groot. De specificiteit was 85{\%}: de kans dat de CPOT-NL ten onrechte aangeeft dat een pati{\"e}nt pijn heeft is klein. De kans op het toedienen van te veel pijnmedicatie is daardoor ook klein. Ondanks de teleurstellende klinimetrische eigenschappen van de CPOT-NL, blijkt uit de wetenschappelijke literatuur dat de CPOT het meest geschikte instrument is om pijn te meten bij beademde IC- pati{\"e}nten die zelf geen pijn kunnen aangeven. Het afkappunt voor pijn varieert in de verschillende onderzoeken en de CPOT kan geen onderscheid maken tussen weinig, matige- of ernstige pijn. Verpleegkundigen moeten naast het frequent gebruik van de CPOT, ook letten op andere signalen die op pijn kunnen wijzen. Het is belangrijk om de klinimetrische eigenschappen van een instrument te meten in de populatie waarin hij gebruikt wordt. Het is de vraag of de gemengde IC-populatie geschikt was om de CPOT-NL te onderzoeken, want uit dit proefschrift en literatuuronderzoek blijkt dat algemene IC-pati{\"e}nten en pati{\"e}nten na cardiochirurgie misschien te veel verschillen. In deel twee van dit proefschrift is de frequentie van QT-tijd verlenging en het continu meten van de QT-tijd met behulp van de monitor onderzocht. De QT-tijd kan door middel van een ECG of een monitor worden gemeten. Een verlenging van de QT-tijd kan ernstige hartritmestoornissen veroorzaken, die zelfs kunnen leiden tot het overlijden van een pati{\"e}nt. Een verlengde QT-tijd kan aangeboren zijn, maar kan ook worden veroorzaakt door bijvoorbeeld ziektes van het hart, een verstoring van de elektrolyten balans (zoals zout en kalium) of bepaalde medicijnen. Kritiek zieke pati{\"e}nten krijgen vaak dergelijke medicijnen en hebben een verhoogde kans op een verstoorde elektrolyten balans. Om pati{\"e}nten goed te bewaken liggen alle IC-pati{\"e}nten aan een monitor die continu de bloeddruk en het hartritme controleert. De QT-tijd wordt meestal {\'e}{\'e}n keer per dag gemeten met een ECG. Sinds 2008 is er nieuwe software die naast het hartritme ook continu de QT-tijd kan meten. IC-pati{\"e}nten hebben een verhoogde kans op het krijgen van een verlengde QT-tijd en uit het onderzoek in hoofdstuk 6 bleek dit dan ook bij meer dan de helft van de pati{\"e}nten voor te komen. Het continu meten van de QT-tijd, in combinatie met een dagelijkse meting van de QT-tijd met een ECG, lijkt een belangrijk onderdeel van het bewaken van de IC-pati{\"e}nt omdat eerder onderzoek de incidentie van QT-verlenging mogelijk onderschat. De continue QT-meting liet systematisch een iets langere QT-tijd zien in vergelijking met de gouden standaard meting (de handmatige beoordeling van het ECG), waardoor de kans op het missen van een verlengde QT-tijd klein lijkt. Daarom kon geconcludeerd worden dat de accuratesse van de continue QT meting voldoende is bij pati{\"e}nten met een normale QRS-breedte. In deel drie van de proefschrift is de accuratesse, effectiviteit en veiligheid van een continue subcutane glucosemeter bij IC-pati{\"e}nten onderzocht. Stress hyperglycemie komt, ongeacht de aanwezigheid van diabetes, bij meer dan 90{\%} van de IC- pati{\"e}nten voor. Om de glucosewaarden te reguleren bepalen verpleegkundigen frequent de glucosewaarden in het bloed en behandelen de pati{\"e}nt, indien nodig, met insuline. Op onze IC maken we voor de glucoseregulatie gebruik van een computer gestuurd algoritme waarbij de glucosewaarden intermitterend gemeten worden via arteri{\"e}le bloedgassen en point of care metingen met de AccuChek glucosemeter. Deze glucosewaarden komen automatisch in ons pati{\"e}nt data management systeem (PDMS). Het PDMS geeft vervolgens de verpleegkundige een opdracht om de pompstand te wijzigen. Dit leidde in 2016 tot ruim 56 duizend glucose bepalingen. Subcutane continue glucose meters (CGM) meten via een dunne naald in de huid en zijn ontwikkeld voor thuisgebruik. Ze worden inmiddels ruim 10 jaar gebruikt in studieverband op de IC, maar zijn nog steeds geen standaard care. Het voordeel van een CGM-meter is dat te lage- of te hoge glucosewaarden mogelijk eerder gedetecteerd worden. Daarnaast zou het potentieel minder tijd en geld kunnen kosten. Uit onze onderzoeken bleek dat subcutane continue glucosemeting minimaal invasief is in tegenstelling tot intravasculaire continue glucosemeters. Uit het literatuuronderzoek bleek dat er geen ernstige bijwerkingen van de CGM-meters gerapporteerd zijn. De CGM-meter heeft potenti{\"e}le voordelen, zoals de verbetering van de glucoseregulatie, het verminderen van de variabiliteit van de glucose waarden en een reductie van kosten, maar dit is nog niet aangetoond in wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast was de accuratesse van het onderzochte CGM-apparaat nog onvoldoende voor dagelijks gebruik op de IC. Deel vier van dit proefschrift beschrijft de klinimetrische eigenschappen van een meetinstrument om EBP-attitudes en EBP-kennis en vaardigheden onder verpleegkundigen te meten. Hoewel uit eerdere onderzoeken blijkt dat de McColl vragenlijst de meest gebruikte EBP- vragenlijst onder verpleegkundigen en artsen is, waren de klinimetrische eigenschappen onvoldoende beschreven. In hoofdstuk 11 zijn de validiteit en betrouwbaarheid van de Nederlandse McColl (McColl-NL) onderzocht in verpleegkundigen in een perifeer opleidingsziekenhuis. Hiervoor is eerst de Engelstalige McColl in het Nederlands vertaald door middel van de two-panel methode. Vervolgens is de McColl-NL uitgezet onder 198 verpleegkundigen, waarvan 27{\%} de vragenlijst heeft ingevuld. De betrouwbaarheid en validiteit van de subschaal ‘EBP-attidude’ waren onvoldoende. De betrouwbaarheid van de subschalen ‘Kennis EBP-tijdschriften/websites’ en ‘begrip EBP-termen’ was respectievelijk ‘bijna acceptabel’ en ‘goed’. Een combinatie van deze kennis subschalen resulteerde in een goede betrouwbaarheid. De validiteit van de subschalen ‘Kennis EBP-tijdschriften/websites’ en ‘begrip EBP-termen’ was voldoende. De gecombineerde kennis schaal (tijdschriften/websites en termen) kan worden gebruikt in combinatie met een EBP-attitude vragenlijst met goede klinimetrische eigenschappen. De klinimetrische eigenschappen van een dergelijke gecombineerde schaal zou onderzocht moeten worden in grotere populaties.Het is belangrijk om te beseffen dat meetinstrumenten, zoals vragenlijsten, officieel moeten worden vertaald en gevalideerd in de taal waarin het instrument zal worden gebruikt. Bovendien moeten de klinimetrische eigenschappen van een meetinstrument of apparaat worden beoordeeld in de (pati{\"e}nten) populatie waarin het instrument zal worden toegepast. Dit proefschrift levert een bijdrage aan het proces van het beoordelen van de klinimetrische eigenschappen van een aantal meetinstrumenten / apparaten op de IC. Aanvullend onderzoek om meer inzicht te krijgen in de validatie van meetschalen is noodzakelijk: klinimetrisch onderzoek is een continu proces.REFERENTIES1. Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence-based medicine. Derde herziene druk. Bohn Stafleu van Loghum; 2008. Hfst. 4 p. 134-1492. Bouter LM, van Dongen MCJM, Zielhuis GA. In: Diagnostiek en prognostiek. Epidemiologisch onderzoek Opzet en interpretatie. 5de herziene druk ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. p. 245-95.3. Vandenbroucke JP, Hofman A. Grondslagen der epidemiologie. Zesde druk. Elsevier.1999. p 1-10",
author = "S. Rijkenberg",
year = "2018",
language = "English",
publisher = "Gildeprint",

}

Rijkenberg, S 2018, 'Applied clinimetrics in critical care', Doctor of Philosophy, s.l..

Applied clinimetrics in critical care. / Rijkenberg, S.

s.l. : Gildeprint, 2018. 239 p.

Research output: ThesisDoctoral ThesisScientific

TY - THES

T1 - Applied clinimetrics in critical care

AU - Rijkenberg, S.

PY - 2018

Y1 - 2018

N2 - NEDERLANDSE SAMENVATTING‘’APPLIED CLINIMETRICS IN CRITICAL CARE’’‘’TOEGEPASTE KLINIMETRIE OP DE INTENSIVE CARE’’Metingen zijn onlosmakelijk verbonden met de behandeling op de intensive care (IC). Intensivisten en verpleegkundigen gebruiken metingen om een diagnose te stellen, om het effect van de behandeling te evalueren en tenslotte, om een prognose te stellen. Van opname tot ontslag of overlijden; elke fase in de medische behandeling van de kritiek zieke patiënt vereist metingen. Metingen zijn bijvoorbeeld klinisch chemische en hematologisch bepalingen, het meten van glucosewaarden in het bloed met een glucosemeter of het beoordelen van een echo. Maar ook het beoordelen van het hartritme via een elektrocardiogram (ECG of hartfilmpje) of monitor zijn metingen. Een meetinstrument kan ook een score zijn zoals een delierscore of een pijnscore instrument. Vanwege het belang voor de patiënt is het essentieel dat meetinstrumenten valide en betrouwbaar zijn. Een meetinstrument is valide wanneer het daadwerkelijk meet wat het beoogt te meten (validiteit). Een pijnscore moet bijvoorbeeld pijn meten en geen onrust of een delier. Betrouwbaarheid is de mate waarin patiënten van elkaar kunnen worden onderscheiden, ondanks de meetfout [1]. Meetfouten zijn systematische of toevallige (random) fouten van het meetinstrument [1]. Een continue glucosemeter kan bijvoorbeeld systematisch één punt lager meten dan de glucosewaarde in het bloed gemeten met de gouden standaard methode. Systematische meetfouten leiden tot vertekening (bias) van de werkelijkheid en tasten de validiteit van het meetinstrument aan. Toevallige meetfouten zijn onvermijdelijk en ontstaan bijvoorbeeld doordat de verpleegkundigen verschillen in expertise met het meetinstrument. Toevallige fouten hebben een negatieve invloed op de reproduceerbaarheid (precisie) van het meetinstrument: de mate waarin het instrument steeds dezelfde resultaten bij dezelfde patiënt onder dezelfde condities geeft [2]. Er zijn veel meetinstrumenten voor IC-patiënten beschikbaar, maar lang niet alle meetinstrumenten hebben goede meeteigenschappen en zijn goed onderzocht. Dus hoe beoordeelt een intensivist of IC-verpleegkundige dan of een meetinstrument valide en betrouwbaar is? De klinische epidemiologie heeft een antwoord op deze vraag. Klinische epidemiologie is een wetenschap die ziekte en genezing beschrijft en verklaart middels epidemiologische technieken [3]. Een methode om dit in de klinische praktijk toe te passen is Evidence-Based Practice (EBP). EBP helpt om behandelingsbeslissingen te rationaliseren door consequent gebruik te maken van de meest recente inzichten uit goed uitgevoerd wetenschappelijk onderzoek. Deze inzichten worden gecombineerd met de klinische vaardigheden van de professional en uiteraard de voorkeur of toestand van de patiënt. EBP heeft zijn wortels in de geneeskunde (Evidence-Based Medicine), maar speelt inmiddels ook een belangrijke rol binnen het verpleegkundige discipline. EBP bestaat doorgaans uit vijf stappen, waaronder het kritisch beoordelen van de wetenschappelijke kwaliteit van de gevonden literatuur. Dit vereist kennis van de begrippen en methoden uit de klinische epidemiologie en oefening met het lezen en beoordelen van wetenschappelijke artikelen. Klinimetrie is een onderdeel van EBP en houdt zich bezig met de kwaliteit van metingen en meetinstrumenten in de klinische praktijk [1]. Het kritisch beoordelen van een klinimetrische studie is niet eenvoudig: training en ervaring zijn hiervoor noodzakelijk.Het doel van dit proefschrift is om de klinimetrische eigenschappen van een aantal meetinstrumenten op de IC te beoordelen. In deel één van dit proefschrift (hoofdstuk 2 en 3) heb ik de validiteit en betrouwbaarheid van twee pijnobservatieschalen voor mechanisch beademde IC-patiënten onderzocht. De helft van de patiënten op de Intensive Care (IC) ervaart matige tot ernstige pijn tijdens rust en routinehandelingen. Onderzoek toont aan dat het draaien van patiënten één van de meest pijnlijke handelingen op de IC is. Onbehandelde, acute pijn kan nadelige gevolgen hebben, waaronder het doormaken van een myocardinfarct na chirurgie, een gebrek aan slaap en het ontwikkelen van een posttraumatische stressstoornis. Richtlijnen adviseren om structureel pijn te meten en te behandelen. Indien een patiënt niet zelf kan aangeven hoeveel pijn hij/zij ervaart, kan gebruik gemaakt worden van een pijnobservatiescore. Recente richtlijnen adviseren om bij deze patiënten de Behavioral Pain Scale (BPS) of de Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) te gebruiken. Dit zijn gevalideerde pijnobservatiescores voor beademde IC-patiënten die niet kunnen communiceren. Het doel van deze studies was te onderzoeken welk meetinstrument het beste onderscheid kan maken tussen een pijnlijke handeling (draaien) en niet-pijnlijke handeling (mondzorg) bij algemene IC-patiënten en bij IC-patiënten na cardiochirurgie.De betrouwbaarheid van alle pijnmetingen was voldoende, maar tijdens rust was de betrouwbaarheid van de BPS en CPOT onvoldoende in patiënten na cardiochirurgie. Beide scores bleken tijdens rust niet in staat om te kunnen discrimineren tussen pijn en geen pijn. In beide populaties leken de BPS en CPOT valide, maar de BPS liet ook een stijging van de score zien bij een niet-pijnlijke handeling. Daarom vinden wij de CPOT beter geschikt voor het dagelijkse gebruik op de IC. Beide meetinstrumenten bleken echter niet valide in geagiteerde patiënten. Er bestond nog geen officiële gevalideerde Nederlandse vertaling van de CPOT. Daarom hebben wij de Engelse CPOT door middel van een ’ vertaling en terugvertaling’ (forward-backward translation) – vertaald in het Nederlands. Van deze Nederlandse versie van de CPOT (CPOT-NL) hebben we de validiteit, de betrouwbaarheid en het afkappunt voor pijn onderzocht in een gemengde IC-populatie (algemene IC-patiënten en patiënten na cardiochirurgie). Driekwart van deze patiënten was opgenomen vanwege cardiochirurgie. Helaas bleek in de betrouwbaarheid van de CPOT-NL tijdens rust en tijdens de pijnlijke handeling laag. Wanneer er weinig variatie in de pijnscores is, is de meetfout te groot en het discriminerende vermogen van de score matig. De score bleek onvoldoende in staat om onderscheid te maken tussen pijn en geen pijn. Het afkappunt van de CPOT-NL voor pijn was 2 punten met een sensitiviteit van 39%. Dus de kans dat de CPOT-NL pijn detecteert bij patiënten met pijn is slechts 39% en hierdoor is de kans dat de verpleegkundige de pijn onderschat te groot. De specificiteit was 85%: de kans dat de CPOT-NL ten onrechte aangeeft dat een patiënt pijn heeft is klein. De kans op het toedienen van te veel pijnmedicatie is daardoor ook klein. Ondanks de teleurstellende klinimetrische eigenschappen van de CPOT-NL, blijkt uit de wetenschappelijke literatuur dat de CPOT het meest geschikte instrument is om pijn te meten bij beademde IC- patiënten die zelf geen pijn kunnen aangeven. Het afkappunt voor pijn varieert in de verschillende onderzoeken en de CPOT kan geen onderscheid maken tussen weinig, matige- of ernstige pijn. Verpleegkundigen moeten naast het frequent gebruik van de CPOT, ook letten op andere signalen die op pijn kunnen wijzen. Het is belangrijk om de klinimetrische eigenschappen van een instrument te meten in de populatie waarin hij gebruikt wordt. Het is de vraag of de gemengde IC-populatie geschikt was om de CPOT-NL te onderzoeken, want uit dit proefschrift en literatuuronderzoek blijkt dat algemene IC-patiënten en patiënten na cardiochirurgie misschien te veel verschillen. In deel twee van dit proefschrift is de frequentie van QT-tijd verlenging en het continu meten van de QT-tijd met behulp van de monitor onderzocht. De QT-tijd kan door middel van een ECG of een monitor worden gemeten. Een verlenging van de QT-tijd kan ernstige hartritmestoornissen veroorzaken, die zelfs kunnen leiden tot het overlijden van een patiënt. Een verlengde QT-tijd kan aangeboren zijn, maar kan ook worden veroorzaakt door bijvoorbeeld ziektes van het hart, een verstoring van de elektrolyten balans (zoals zout en kalium) of bepaalde medicijnen. Kritiek zieke patiënten krijgen vaak dergelijke medicijnen en hebben een verhoogde kans op een verstoorde elektrolyten balans. Om patiënten goed te bewaken liggen alle IC-patiënten aan een monitor die continu de bloeddruk en het hartritme controleert. De QT-tijd wordt meestal één keer per dag gemeten met een ECG. Sinds 2008 is er nieuwe software die naast het hartritme ook continu de QT-tijd kan meten. IC-patiënten hebben een verhoogde kans op het krijgen van een verlengde QT-tijd en uit het onderzoek in hoofdstuk 6 bleek dit dan ook bij meer dan de helft van de patiënten voor te komen. Het continu meten van de QT-tijd, in combinatie met een dagelijkse meting van de QT-tijd met een ECG, lijkt een belangrijk onderdeel van het bewaken van de IC-patiënt omdat eerder onderzoek de incidentie van QT-verlenging mogelijk onderschat. De continue QT-meting liet systematisch een iets langere QT-tijd zien in vergelijking met de gouden standaard meting (de handmatige beoordeling van het ECG), waardoor de kans op het missen van een verlengde QT-tijd klein lijkt. Daarom kon geconcludeerd worden dat de accuratesse van de continue QT meting voldoende is bij patiënten met een normale QRS-breedte. In deel drie van de proefschrift is de accuratesse, effectiviteit en veiligheid van een continue subcutane glucosemeter bij IC-patiënten onderzocht. Stress hyperglycemie komt, ongeacht de aanwezigheid van diabetes, bij meer dan 90% van de IC- patiënten voor. Om de glucosewaarden te reguleren bepalen verpleegkundigen frequent de glucosewaarden in het bloed en behandelen de patiënt, indien nodig, met insuline. Op onze IC maken we voor de glucoseregulatie gebruik van een computer gestuurd algoritme waarbij de glucosewaarden intermitterend gemeten worden via arteriële bloedgassen en point of care metingen met de AccuChek glucosemeter. Deze glucosewaarden komen automatisch in ons patiënt data management systeem (PDMS). Het PDMS geeft vervolgens de verpleegkundige een opdracht om de pompstand te wijzigen. Dit leidde in 2016 tot ruim 56 duizend glucose bepalingen. Subcutane continue glucose meters (CGM) meten via een dunne naald in de huid en zijn ontwikkeld voor thuisgebruik. Ze worden inmiddels ruim 10 jaar gebruikt in studieverband op de IC, maar zijn nog steeds geen standaard care. Het voordeel van een CGM-meter is dat te lage- of te hoge glucosewaarden mogelijk eerder gedetecteerd worden. Daarnaast zou het potentieel minder tijd en geld kunnen kosten. Uit onze onderzoeken bleek dat subcutane continue glucosemeting minimaal invasief is in tegenstelling tot intravasculaire continue glucosemeters. Uit het literatuuronderzoek bleek dat er geen ernstige bijwerkingen van de CGM-meters gerapporteerd zijn. De CGM-meter heeft potentiële voordelen, zoals de verbetering van de glucoseregulatie, het verminderen van de variabiliteit van de glucose waarden en een reductie van kosten, maar dit is nog niet aangetoond in wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast was de accuratesse van het onderzochte CGM-apparaat nog onvoldoende voor dagelijks gebruik op de IC. Deel vier van dit proefschrift beschrijft de klinimetrische eigenschappen van een meetinstrument om EBP-attitudes en EBP-kennis en vaardigheden onder verpleegkundigen te meten. Hoewel uit eerdere onderzoeken blijkt dat de McColl vragenlijst de meest gebruikte EBP- vragenlijst onder verpleegkundigen en artsen is, waren de klinimetrische eigenschappen onvoldoende beschreven. In hoofdstuk 11 zijn de validiteit en betrouwbaarheid van de Nederlandse McColl (McColl-NL) onderzocht in verpleegkundigen in een perifeer opleidingsziekenhuis. Hiervoor is eerst de Engelstalige McColl in het Nederlands vertaald door middel van de two-panel methode. Vervolgens is de McColl-NL uitgezet onder 198 verpleegkundigen, waarvan 27% de vragenlijst heeft ingevuld. De betrouwbaarheid en validiteit van de subschaal ‘EBP-attidude’ waren onvoldoende. De betrouwbaarheid van de subschalen ‘Kennis EBP-tijdschriften/websites’ en ‘begrip EBP-termen’ was respectievelijk ‘bijna acceptabel’ en ‘goed’. Een combinatie van deze kennis subschalen resulteerde in een goede betrouwbaarheid. De validiteit van de subschalen ‘Kennis EBP-tijdschriften/websites’ en ‘begrip EBP-termen’ was voldoende. De gecombineerde kennis schaal (tijdschriften/websites en termen) kan worden gebruikt in combinatie met een EBP-attitude vragenlijst met goede klinimetrische eigenschappen. De klinimetrische eigenschappen van een dergelijke gecombineerde schaal zou onderzocht moeten worden in grotere populaties.Het is belangrijk om te beseffen dat meetinstrumenten, zoals vragenlijsten, officieel moeten worden vertaald en gevalideerd in de taal waarin het instrument zal worden gebruikt. Bovendien moeten de klinimetrische eigenschappen van een meetinstrument of apparaat worden beoordeeld in de (patiënten) populatie waarin het instrument zal worden toegepast. Dit proefschrift levert een bijdrage aan het proces van het beoordelen van de klinimetrische eigenschappen van een aantal meetinstrumenten / apparaten op de IC. Aanvullend onderzoek om meer inzicht te krijgen in de validatie van meetschalen is noodzakelijk: klinimetrisch onderzoek is een continu proces.REFERENTIES1. Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence-based medicine. Derde herziene druk. Bohn Stafleu van Loghum; 2008. Hfst. 4 p. 134-1492. Bouter LM, van Dongen MCJM, Zielhuis GA. In: Diagnostiek en prognostiek. Epidemiologisch onderzoek Opzet en interpretatie. 5de herziene druk ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. p. 245-95.3. Vandenbroucke JP, Hofman A. Grondslagen der epidemiologie. Zesde druk. Elsevier.1999. p 1-10

AB - NEDERLANDSE SAMENVATTING‘’APPLIED CLINIMETRICS IN CRITICAL CARE’’‘’TOEGEPASTE KLINIMETRIE OP DE INTENSIVE CARE’’Metingen zijn onlosmakelijk verbonden met de behandeling op de intensive care (IC). Intensivisten en verpleegkundigen gebruiken metingen om een diagnose te stellen, om het effect van de behandeling te evalueren en tenslotte, om een prognose te stellen. Van opname tot ontslag of overlijden; elke fase in de medische behandeling van de kritiek zieke patiënt vereist metingen. Metingen zijn bijvoorbeeld klinisch chemische en hematologisch bepalingen, het meten van glucosewaarden in het bloed met een glucosemeter of het beoordelen van een echo. Maar ook het beoordelen van het hartritme via een elektrocardiogram (ECG of hartfilmpje) of monitor zijn metingen. Een meetinstrument kan ook een score zijn zoals een delierscore of een pijnscore instrument. Vanwege het belang voor de patiënt is het essentieel dat meetinstrumenten valide en betrouwbaar zijn. Een meetinstrument is valide wanneer het daadwerkelijk meet wat het beoogt te meten (validiteit). Een pijnscore moet bijvoorbeeld pijn meten en geen onrust of een delier. Betrouwbaarheid is de mate waarin patiënten van elkaar kunnen worden onderscheiden, ondanks de meetfout [1]. Meetfouten zijn systematische of toevallige (random) fouten van het meetinstrument [1]. Een continue glucosemeter kan bijvoorbeeld systematisch één punt lager meten dan de glucosewaarde in het bloed gemeten met de gouden standaard methode. Systematische meetfouten leiden tot vertekening (bias) van de werkelijkheid en tasten de validiteit van het meetinstrument aan. Toevallige meetfouten zijn onvermijdelijk en ontstaan bijvoorbeeld doordat de verpleegkundigen verschillen in expertise met het meetinstrument. Toevallige fouten hebben een negatieve invloed op de reproduceerbaarheid (precisie) van het meetinstrument: de mate waarin het instrument steeds dezelfde resultaten bij dezelfde patiënt onder dezelfde condities geeft [2]. Er zijn veel meetinstrumenten voor IC-patiënten beschikbaar, maar lang niet alle meetinstrumenten hebben goede meeteigenschappen en zijn goed onderzocht. Dus hoe beoordeelt een intensivist of IC-verpleegkundige dan of een meetinstrument valide en betrouwbaar is? De klinische epidemiologie heeft een antwoord op deze vraag. Klinische epidemiologie is een wetenschap die ziekte en genezing beschrijft en verklaart middels epidemiologische technieken [3]. Een methode om dit in de klinische praktijk toe te passen is Evidence-Based Practice (EBP). EBP helpt om behandelingsbeslissingen te rationaliseren door consequent gebruik te maken van de meest recente inzichten uit goed uitgevoerd wetenschappelijk onderzoek. Deze inzichten worden gecombineerd met de klinische vaardigheden van de professional en uiteraard de voorkeur of toestand van de patiënt. EBP heeft zijn wortels in de geneeskunde (Evidence-Based Medicine), maar speelt inmiddels ook een belangrijke rol binnen het verpleegkundige discipline. EBP bestaat doorgaans uit vijf stappen, waaronder het kritisch beoordelen van de wetenschappelijke kwaliteit van de gevonden literatuur. Dit vereist kennis van de begrippen en methoden uit de klinische epidemiologie en oefening met het lezen en beoordelen van wetenschappelijke artikelen. Klinimetrie is een onderdeel van EBP en houdt zich bezig met de kwaliteit van metingen en meetinstrumenten in de klinische praktijk [1]. Het kritisch beoordelen van een klinimetrische studie is niet eenvoudig: training en ervaring zijn hiervoor noodzakelijk.Het doel van dit proefschrift is om de klinimetrische eigenschappen van een aantal meetinstrumenten op de IC te beoordelen. In deel één van dit proefschrift (hoofdstuk 2 en 3) heb ik de validiteit en betrouwbaarheid van twee pijnobservatieschalen voor mechanisch beademde IC-patiënten onderzocht. De helft van de patiënten op de Intensive Care (IC) ervaart matige tot ernstige pijn tijdens rust en routinehandelingen. Onderzoek toont aan dat het draaien van patiënten één van de meest pijnlijke handelingen op de IC is. Onbehandelde, acute pijn kan nadelige gevolgen hebben, waaronder het doormaken van een myocardinfarct na chirurgie, een gebrek aan slaap en het ontwikkelen van een posttraumatische stressstoornis. Richtlijnen adviseren om structureel pijn te meten en te behandelen. Indien een patiënt niet zelf kan aangeven hoeveel pijn hij/zij ervaart, kan gebruik gemaakt worden van een pijnobservatiescore. Recente richtlijnen adviseren om bij deze patiënten de Behavioral Pain Scale (BPS) of de Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) te gebruiken. Dit zijn gevalideerde pijnobservatiescores voor beademde IC-patiënten die niet kunnen communiceren. Het doel van deze studies was te onderzoeken welk meetinstrument het beste onderscheid kan maken tussen een pijnlijke handeling (draaien) en niet-pijnlijke handeling (mondzorg) bij algemene IC-patiënten en bij IC-patiënten na cardiochirurgie.De betrouwbaarheid van alle pijnmetingen was voldoende, maar tijdens rust was de betrouwbaarheid van de BPS en CPOT onvoldoende in patiënten na cardiochirurgie. Beide scores bleken tijdens rust niet in staat om te kunnen discrimineren tussen pijn en geen pijn. In beide populaties leken de BPS en CPOT valide, maar de BPS liet ook een stijging van de score zien bij een niet-pijnlijke handeling. Daarom vinden wij de CPOT beter geschikt voor het dagelijkse gebruik op de IC. Beide meetinstrumenten bleken echter niet valide in geagiteerde patiënten. Er bestond nog geen officiële gevalideerde Nederlandse vertaling van de CPOT. Daarom hebben wij de Engelse CPOT door middel van een ’ vertaling en terugvertaling’ (forward-backward translation) – vertaald in het Nederlands. Van deze Nederlandse versie van de CPOT (CPOT-NL) hebben we de validiteit, de betrouwbaarheid en het afkappunt voor pijn onderzocht in een gemengde IC-populatie (algemene IC-patiënten en patiënten na cardiochirurgie). Driekwart van deze patiënten was opgenomen vanwege cardiochirurgie. Helaas bleek in de betrouwbaarheid van de CPOT-NL tijdens rust en tijdens de pijnlijke handeling laag. Wanneer er weinig variatie in de pijnscores is, is de meetfout te groot en het discriminerende vermogen van de score matig. De score bleek onvoldoende in staat om onderscheid te maken tussen pijn en geen pijn. Het afkappunt van de CPOT-NL voor pijn was 2 punten met een sensitiviteit van 39%. Dus de kans dat de CPOT-NL pijn detecteert bij patiënten met pijn is slechts 39% en hierdoor is de kans dat de verpleegkundige de pijn onderschat te groot. De specificiteit was 85%: de kans dat de CPOT-NL ten onrechte aangeeft dat een patiënt pijn heeft is klein. De kans op het toedienen van te veel pijnmedicatie is daardoor ook klein. Ondanks de teleurstellende klinimetrische eigenschappen van de CPOT-NL, blijkt uit de wetenschappelijke literatuur dat de CPOT het meest geschikte instrument is om pijn te meten bij beademde IC- patiënten die zelf geen pijn kunnen aangeven. Het afkappunt voor pijn varieert in de verschillende onderzoeken en de CPOT kan geen onderscheid maken tussen weinig, matige- of ernstige pijn. Verpleegkundigen moeten naast het frequent gebruik van de CPOT, ook letten op andere signalen die op pijn kunnen wijzen. Het is belangrijk om de klinimetrische eigenschappen van een instrument te meten in de populatie waarin hij gebruikt wordt. Het is de vraag of de gemengde IC-populatie geschikt was om de CPOT-NL te onderzoeken, want uit dit proefschrift en literatuuronderzoek blijkt dat algemene IC-patiënten en patiënten na cardiochirurgie misschien te veel verschillen. In deel twee van dit proefschrift is de frequentie van QT-tijd verlenging en het continu meten van de QT-tijd met behulp van de monitor onderzocht. De QT-tijd kan door middel van een ECG of een monitor worden gemeten. Een verlenging van de QT-tijd kan ernstige hartritmestoornissen veroorzaken, die zelfs kunnen leiden tot het overlijden van een patiënt. Een verlengde QT-tijd kan aangeboren zijn, maar kan ook worden veroorzaakt door bijvoorbeeld ziektes van het hart, een verstoring van de elektrolyten balans (zoals zout en kalium) of bepaalde medicijnen. Kritiek zieke patiënten krijgen vaak dergelijke medicijnen en hebben een verhoogde kans op een verstoorde elektrolyten balans. Om patiënten goed te bewaken liggen alle IC-patiënten aan een monitor die continu de bloeddruk en het hartritme controleert. De QT-tijd wordt meestal één keer per dag gemeten met een ECG. Sinds 2008 is er nieuwe software die naast het hartritme ook continu de QT-tijd kan meten. IC-patiënten hebben een verhoogde kans op het krijgen van een verlengde QT-tijd en uit het onderzoek in hoofdstuk 6 bleek dit dan ook bij meer dan de helft van de patiënten voor te komen. Het continu meten van de QT-tijd, in combinatie met een dagelijkse meting van de QT-tijd met een ECG, lijkt een belangrijk onderdeel van het bewaken van de IC-patiënt omdat eerder onderzoek de incidentie van QT-verlenging mogelijk onderschat. De continue QT-meting liet systematisch een iets langere QT-tijd zien in vergelijking met de gouden standaard meting (de handmatige beoordeling van het ECG), waardoor de kans op het missen van een verlengde QT-tijd klein lijkt. Daarom kon geconcludeerd worden dat de accuratesse van de continue QT meting voldoende is bij patiënten met een normale QRS-breedte. In deel drie van de proefschrift is de accuratesse, effectiviteit en veiligheid van een continue subcutane glucosemeter bij IC-patiënten onderzocht. Stress hyperglycemie komt, ongeacht de aanwezigheid van diabetes, bij meer dan 90% van de IC- patiënten voor. Om de glucosewaarden te reguleren bepalen verpleegkundigen frequent de glucosewaarden in het bloed en behandelen de patiënt, indien nodig, met insuline. Op onze IC maken we voor de glucoseregulatie gebruik van een computer gestuurd algoritme waarbij de glucosewaarden intermitterend gemeten worden via arteriële bloedgassen en point of care metingen met de AccuChek glucosemeter. Deze glucosewaarden komen automatisch in ons patiënt data management systeem (PDMS). Het PDMS geeft vervolgens de verpleegkundige een opdracht om de pompstand te wijzigen. Dit leidde in 2016 tot ruim 56 duizend glucose bepalingen. Subcutane continue glucose meters (CGM) meten via een dunne naald in de huid en zijn ontwikkeld voor thuisgebruik. Ze worden inmiddels ruim 10 jaar gebruikt in studieverband op de IC, maar zijn nog steeds geen standaard care. Het voordeel van een CGM-meter is dat te lage- of te hoge glucosewaarden mogelijk eerder gedetecteerd worden. Daarnaast zou het potentieel minder tijd en geld kunnen kosten. Uit onze onderzoeken bleek dat subcutane continue glucosemeting minimaal invasief is in tegenstelling tot intravasculaire continue glucosemeters. Uit het literatuuronderzoek bleek dat er geen ernstige bijwerkingen van de CGM-meters gerapporteerd zijn. De CGM-meter heeft potentiële voordelen, zoals de verbetering van de glucoseregulatie, het verminderen van de variabiliteit van de glucose waarden en een reductie van kosten, maar dit is nog niet aangetoond in wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast was de accuratesse van het onderzochte CGM-apparaat nog onvoldoende voor dagelijks gebruik op de IC. Deel vier van dit proefschrift beschrijft de klinimetrische eigenschappen van een meetinstrument om EBP-attitudes en EBP-kennis en vaardigheden onder verpleegkundigen te meten. Hoewel uit eerdere onderzoeken blijkt dat de McColl vragenlijst de meest gebruikte EBP- vragenlijst onder verpleegkundigen en artsen is, waren de klinimetrische eigenschappen onvoldoende beschreven. In hoofdstuk 11 zijn de validiteit en betrouwbaarheid van de Nederlandse McColl (McColl-NL) onderzocht in verpleegkundigen in een perifeer opleidingsziekenhuis. Hiervoor is eerst de Engelstalige McColl in het Nederlands vertaald door middel van de two-panel methode. Vervolgens is de McColl-NL uitgezet onder 198 verpleegkundigen, waarvan 27% de vragenlijst heeft ingevuld. De betrouwbaarheid en validiteit van de subschaal ‘EBP-attidude’ waren onvoldoende. De betrouwbaarheid van de subschalen ‘Kennis EBP-tijdschriften/websites’ en ‘begrip EBP-termen’ was respectievelijk ‘bijna acceptabel’ en ‘goed’. Een combinatie van deze kennis subschalen resulteerde in een goede betrouwbaarheid. De validiteit van de subschalen ‘Kennis EBP-tijdschriften/websites’ en ‘begrip EBP-termen’ was voldoende. De gecombineerde kennis schaal (tijdschriften/websites en termen) kan worden gebruikt in combinatie met een EBP-attitude vragenlijst met goede klinimetrische eigenschappen. De klinimetrische eigenschappen van een dergelijke gecombineerde schaal zou onderzocht moeten worden in grotere populaties.Het is belangrijk om te beseffen dat meetinstrumenten, zoals vragenlijsten, officieel moeten worden vertaald en gevalideerd in de taal waarin het instrument zal worden gebruikt. Bovendien moeten de klinimetrische eigenschappen van een meetinstrument of apparaat worden beoordeeld in de (patiënten) populatie waarin het instrument zal worden toegepast. Dit proefschrift levert een bijdrage aan het proces van het beoordelen van de klinimetrische eigenschappen van een aantal meetinstrumenten / apparaten op de IC. Aanvullend onderzoek om meer inzicht te krijgen in de validatie van meetschalen is noodzakelijk: klinimetrisch onderzoek is een continu proces.REFERENTIES1. Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence-based medicine. Derde herziene druk. Bohn Stafleu van Loghum; 2008. Hfst. 4 p. 134-1492. Bouter LM, van Dongen MCJM, Zielhuis GA. In: Diagnostiek en prognostiek. Epidemiologisch onderzoek Opzet en interpretatie. 5de herziene druk ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. p. 245-95.3. Vandenbroucke JP, Hofman A. Grondslagen der epidemiologie. Zesde druk. Elsevier.1999. p 1-10

M3 - Doctoral Thesis

PB - Gildeprint

CY - s.l.

ER -

Rijkenberg S. Applied clinimetrics in critical care. s.l.: Gildeprint, 2018. 239 p.