Decoding the divide: Describing, explaining and valuing socioeconomic differences in health and healthcare utilization

Socioeconomic differences in health and healthcare utilization are an important subject in discussions about how to maintain the affordability and sustainability of the Dutch healthcare system. These differences matter because they affect the daily lives of many individuals, impose additional healthcare costs, and influence people’s ability to participate in the workforce. The aim of this dissertation is to describe, explain, and value the differences in health and healthcare utilization across socioeconomic groups in the Netherlands, which may enable us to better address the challenges associated with these gaps.

People with lower socioeconomic status (SES) tend to have poorer health and higher healthcare expenditure. This dissertation examines the extent of these differences, explores the underlying determinants that contribute to them, and considers how much society is willing to invest to reduce these differences. The research draws on data from nationwide registries on healthcare utilization and expenditure, as well as existing literature and surveys. A range of advanced analytical techniques, including the Oaxaca-Blinder decomposition method, propensity score matching, and a discrete choice experiment, are employed to describe, explain and value the differences in health and healthcare utilization.

An important conclusion is that individuals with lower SES use, on average, twice as much care as those with higher SES, primarily due to poorer health. When accounting for differences in health, lower SES groups may still use specific types of care under the basic health insurance more frequently, such as dental care and home care, but hospital care and mental healthcare less often. During the COVID-19 pandemic, people with lower income were at greater risk of being hospitalized for COVID-19 and were four times more likely to die from the disease. This is likely because they experienced more severe illness after a COVID-19 infection.

Differences in healthcare utilization and expenditure are shaped not only by differences in health status and healthcare needs but also by non-medical factors such as financial stability and social circumstances. Income security, social capital, and chronic conditions each contribute approximately equally to socioeconomic health inequalities. For healthcare expenditure, chronic conditions and social determinants each account for half of the observed differences. Additionally, life events such as divorce or widowhood can lead to increased healthcare expenditure, regardless of SES. The findings from this dissertation underscore the need for integrated policies aimed at addressing both social determinants and chronic conditions to reduce socioeconomic differences in health and healthcare expenditure.

The study also investigated public preferences, asking citizens how much they are willing to pay for an intervention that disproportionately benefits individuals with lower SES. Results reveal that society places emphasis on prevention and ensuring that health gains are distributed equally across SES-groups.



Several important recommendations arise from this research. Addressing persistent socioeconomic health inequalities demands continued attention from policymakers to prevent these gaps from widening further. The determinants contributing to these differences are deeply rooted and widespread, highlighting the importance of an integrated approach. Future research should explore how systemic factors, such as social safety nets and employment opportunities, influence differences in health and healthcare utilization. Furthermore, it is crucial to consider public preferences when developing health policies to ensure that measures align with societal preferences.

__

Sociaaleconomische verschillen in gezondheid en zorggebruik zijn een belangrijk onderwerp in de discussie over hoe we de Nederlandse gezondheidszorg betaalbaar en toekomstbestendig kunnen houden. Deze verschillen zijn belangrijk omdat ze invloed hebben op het dagelijks leven van veel mensen, extra kosten voor de gezondheidszorg veroorzaken en invloed hebben op hoe goed mensen kunnen werken. Het doel van dit proefschrift is om de verschillen in gezondheid en zorggebruik tussen verschillende sociaaleconomische groepen in Nederland te beschrijven, te verklaren en te waarderen, zodat we beter kunnen inspelen op de uitdagingen die ze met zich meebrengen.

Mensen met een lagere sociaaleconomische status hebben vaak een slechtere gezondheid en maken meer zorgkosten. Dit proefschrift onderzoekt hoe groot deze verschillen zijn, welke factoren bijdragen aan het ontstaan ervan, en wat we bereid zijn op te geven om deze verschillen te verkleinen. Het onderzoek maakt gebruik van registratiegegevens over zorggebruik en zorgkosten van alle Nederlanders, bestaande literatuur en enquêtes onder burgers. Verschillende geavanceerde analytische methoden, waaronder de Oaxaca Blinder decompositie methode, propensity score matching en een discreet keuze experiment, worden gebruikt om de verschillen in gezondheid en zorggebruik te beschrijven, verklaren en waarderen.

Een belangrijke conclusie is dat mensen met een lagere sociaaleconomische status gemiddeld twee keer zoveel zorg gebruiken als mensen met een hogere sociaaleconomische status, vooral door een slechtere gezondheid. Als je rekening houdt met de verschillen in gezondheid, gebruiken binnen de basiszorgverzekering lage sociaaleconomische groepen bepaalde soorten zorg vaker, zoals tandheelkundige zorg en thuiszorg, maar ziekenhuiszorg en geestelijke gezondheidszorg minder vaak. Ook tijdens de COVID-19 pandemie hadden mensen met een lager inkomen een hoger risico op ziekenhuisopname voor COVID-19 en hadden zij vier keer meer kans om hieraan te overlijden. Dit kwam waarschijnlijk omdat zij zieker werden bij een COVID-19 infectie.

Verschillen in zorggebruik en zorgkosten worden niet alleen bepaald door verschillen in gezondheid en gezondheidsbehoeften, maar ook door andere niet-medische factoren zoals bestaanszekerheid en sociale omstandigheden. Inkomenszekerheid, sociale kapitalen en chronische aandoeningen dragen ongeveer evenveel bij aan gezondheidsverschillen tussen sociaaleconomische groepen. Voor zorgkosten waren chronische aandoeningen en sociale factoren elk verantwoordelijk voor de helft van de sociaaleconomische verschillen. Levensgebeurtenissen zoals echtscheiding en weduwe/weduwnaar worden kunnen leiden tot hogere zorgkosten, ongeacht sociaaleconomische status. De bevindingen uit dit proefschrift pleiten daarom voor een samenhangend beleid dat zowel chronische aandoeningen als onderliggende sociale factoren aanpakt om verschillen in gezondheid en zorgkosten tussen sociaaleconomische groepen te verkleinen.

Daarnaast hebben we aan burgers gevraagd wat zij bereid waren om te betalen voor een interventie waarvan een groter gedeelte van de gezondheidswinst ten goede komt aan mensen met een lagere sociaaleconomische status. Hieruit bleek dat beleid volgens de samenleving voornamelijk de nadruk moet leggen op preventie en ervoor zorgen dat de gezondheidswinst gelijk wordt verdeeld tussen verschillende sociaaleconomische groepen.

Er komen een aantal belangrijke aanbevelingen voort uit dit proefschrift. Hardnekkige sociaaleconomische gezondheidsverschillen vragen om voortdurende aandacht van beleidsmakers, zodat dat verschillen in ieder geval niet groter worden. De factoren die bijdragen aan deze verschillen zijn diepgeworteld en wijdverspreid, wat de potentie van een integrale aanpak benadrukt. Er is meer onderzoek nodig naar hoe systeemfactoren, zoals sociale vangnetten en werkgelegenheid, invloed hebben op deze verschillen in zorggebruik. Bovendien is het belangrijk om publieke voorkeuren mee te nemen bij het ontwikkelen van gezondheidsbeleid, zodat de maatregelen aansluiten bij de voorkeuren van de samenleving.