Digitalisation as a driver for health inequity: How individuals, organizations, and societies shape access to digital healthcare

Healthcare in the Netherlands faces major challenges. The increasing burden of disease and shortage of healthcare professionals are putting pressure on the accessibility, quality, and affordability of healthcare. To keep healthcare accessible, there is an increasing focus on digital healthcare. Examples include health websites and apps, patient portals, and devices that measure health. Digital healthcare can improve healthcare, but it can also reinforce existing health inequalities. Research shows that, on average, people with a lower socioeconomic position make less use of digital healthcare. Health inequalities that are driven by the digitalisation of healthcare are referred to as digital health inequalities in this dissertation.

This dissertation examined whether digital health inequalities exist at the population level and what challenges people with a low socioeconomic position experience in accessing and using digital healthcare. Questionnaire research was used to examine digital health inequalities in the Dutch population and among people with a chronic condition. In addition, factors influencing the use of digital healthcare were examined through interview studies and a literature review. The interviews provided insight into the experiences of people who participated in a digital health skills course and the trainers who provide this course.

The results show that digital health inequalities exist both in the general population and among people with a chronic condition in the Netherlands. Educational level plays an important role in this. On average, people with a practical education are less motivated to use digital healthcare, make less use of it, and feel more uncertain about using it. Digital health inequalities among people with a chronic condition show that more contact with healthcare does not automatically mean that people have equal access to digital healthcare.

The literature review and interview studies show that digital health inequalities result from individual, technological, and environmental factors. Whether someone can use digital healthcare is determined by an interplay of personal circumstances, technology, the way in which (digital) healthcare is organised, and the broader societal environment. In addition, different groups who may experience difficulties accessing and using digital healthcare have different problems and needs. Therefore, providing a user-friendly digital application is not enough. People also need to know that the application exists, be able to use it, and receive support when needed. To date, there is limited research and evidence on how digital healthcare can be organised in an inclusive way.

This dissertation shows that digital health inequalities are a multifaceted problem that can reflect and reinforce existing health inequalities. There are three main conclusions:

1.There are socioeconomic differences in access to and use of digital healthcare.
2.Access to and use of digital healthcare are influenced by individual, organisational, and societal factors.
3.There is insufficient knowledge about how digital healthcare can be organised in an inclusive way.

Only when digital healthcare is organised in an accessible and inclusive way can digitalisation contribute to a healthcare system that remains accessible to everyone in the future. The responsibility for reducing these digital health inequalities therefore does not lie solely with the user or the technology. Healthcare organisations, policymakers, developers of digital healthcare, and other societal organisations all have an important role to play in creating an inclusive digital healthcare system. Future research and practical experience are needed to gain insight into how accessible and inclusive digital healthcare can be effectively organised and which actors and factors play an important role in this.

___

De zorg in Nederland staat voor grote uitdagingen. De toenemende ziektelast en het gebrek aan zorgpersoneel zetten de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg onder druk. Om de zorg toegankelijk te houden, wordt er steeds vaker ingezet op digitale zorg. Denk bijvoorbeeld aan gezondheidswebsites en apps, patiëntportalen en apparaten die gezondheid en lichamelijke functies meten. Digitale zorg kan de zorg verbeteren, maar ook bestaande gezondheidsverschillen versterken. Onderzoek laat zien dat mensen met een lagere sociaaleconomische positie gemiddeld minder gebruikmaken van digitale zorg. Gezondheidsverschillen die worden gedreven door de digitalisering van de zorg worden in dit proefschrift digitale gezondheidsverschillen genoemd.

In dit proefschrift is onderzocht of digitale gezondheidsverschillen bestaan op populatieniveau en welke uitdagingen mensen met een lage sociaaleconomische positie ervaren bij de toegang tot en het gebruik van digitale zorg. Met behulp van vragenlijstonderzoek is gekeken naar digitale gezondheidsverschillen in de Nederlandse bevolking en onder mensen met een chronische aandoening. Daarnaast zijn de factoren die het gebruik van digitale zorg beïnvloeden onderzocht aan de hand van interviewstudies en een literatuurstudie. De interviews hebben inzicht gegeven in de ervaringen van mensen die deelnamen aan een cursus digitale gezondheidsvaardigheden en van de trainers die deze cursus geven.

De resultaten laten zien dat digitale gezondheidsverschillen zowel in de algemene bevolking als onder mensen met een chronische aandoening bestaan in Nederland. Vooral opleidingsniveau speelt hierbij een belangrijke rol. Mensen met een praktische opleiding zijn gemiddeld minder gemotiveerd om digitale zorg te gebruiken, maken er minder gebruik van en voelen zich vaker onzeker over het gebruik ervan. Digitale gezondheidsverschillen onder mensen met een chronische aandoening laten zien dat meer contact met de zorg niet automatisch betekent dat mensen gelijke toegang hebben tot digitale zorg.

De literatuurstudie en de interviewstudies laten zien dat digitale gezondheidsverschillen het gevolg zijn van individuele, technologische en omgevingsfactoren. Of iemand digitale zorg kan gebruiken, wordt bepaald door een samenspel van persoonlijke omstandigheden, technologie, de manier waarop (digitale) zorg wordt georganiseerd en de bredere maatschappelijke omgeving. Daarnaast hebben verschillende doelgroepen die mogelijk moeite hebben met de toegang tot en het gebruik van digitale zorg verschillende problemen en behoeften. Het aanbieden van een gebruiksvriendelijke digitale toepassing is daarom niet voldoende. Mensen moeten ook weten dat de toepassing bestaat, ermee kunnen werken en ondersteuning kunnen krijgen wanneer dat nodig is. In de huidige literatuur bestaat er tot nu toe weinig onderzoek en bewijs voor manieren waarop digitale zorg inclusief georganiseerd kan worden.

Dit proefschrift laat zien dat digitale gezondheidsverschillen een veelzijdig probleem vormen dat bestaande gezondheidsverschillen kan weerspiegelen en versterken. Er zijn drie hoofdconclusies:

1.Er zijn sociaaleconomische verschillen in de toegang tot en het gebruik van digitale zorg.
2.De toegang tot en het gebruik van digitale zorg worden beïnvloed door individuele, organisatorische en maatschappelijke factoren.
3.Er is te weinig bekend over hoe digitale zorg op een inclusieve manier kan worden georganiseerd.

Alleen wanneer digitale zorg toegankelijk en inclusief wordt georganiseerd, kan digitalisering bijdragen aan een zorgsysteem dat ook in de toekomst voor iedereen toegankelijk blijft. De verantwoordelijkheid om deze digitale gezondheidsverschillen te verkleinen ligt daarom niet alleen bij de gebruiker of de technologie. Zorgorganisaties, beleidsmakers, ontwikkelaars van digitale zorg en andere maatschappelijke organisaties hebben een belangrijke rol in het scheppen van een inclusief digitaal zorgsysteem. Toekomstig onderzoek en praktijk ervaring is nodig om inzicht te krijgen in hoe toegankelijke en inclusieve digitale zorg effectief kan worden georganiseerd en welke partijen en factoren daarin een belangrijke rol spelen.