Embracing heart and soul: A biopsychosocial perspective of sex and gender in coronary heart disease

Dankzij betere behandelingen en preventie sterven minder mensen na een hartaanval. Daarom is er nu meer
aandacht voor het voorkomen van nieuwe hartproblemen en het verbeteren van de gezondheid en het welzijn van
hartpatiënten. De huidige zorg is vaak hetzelfde voor iedereen, maar het is beter om meer te kijken naar wat iedere
patiënt persoonlijk nodig heeft. Patiënten kunnen verschillende klachten ervaren, zoals stress, angstgevoelens,
vermoeidheid en het ervaren van pijn. Ook kan er veel verschil zitten in het aantal en type risicofactoren van
patiënten. Sommige combinaties van risicofactoren kunnen het risico op nieuwe hartproblemen alleen maar
vergroten. Hierin zijn ook man-vrouwverschillen. Toch worden deze biologische verschillen vaak over een kam
geschoren met genderverschillen, wat echter te maken heeft met aangeleerde masculiene (mannelijke) en
feminiene (vrouwelijke) gedragingen, identiteiten, en socioculturele normen. Het doel van dit proefschrift is om
beter te begrijpen hoe verschillende risicofactoren en gezondheidsuitkomsten samenhangen, en hoe biologische
man-vrouw verschillen en verschillen in mannelijkheid en vrouwelijkheid dit beïnvloeden. Dit kan uiteindelijk
bijdragen aan een meer patiëntgerichte zorg voor hartpatiënten.

Onderzoeksmethoden:
De THORESCI-studie (Tilburg Health Outcomes Registry of Emotional Stress after Coronary Intervention) volgt
sinds 2013 patiënten die een dotterbehandeling hebben gehad vanwege pijn op de borst of een hartaanval. Deze
patiënten vulden vragenlijsten in over hun psychische en lichamelijke gezondheid, binnen vijf dagen, een maand,
zes maanden, een jaar en twee jaar na de dotterbehandeling. Naast de THORESCI-studie hebben we ook twee
extra studies uitgevoerd. In de eerste studie zijn patiënten uitgenodigd voor een interview over psychosociale
screening. Voor het tweede onderzoek (een deelstudie van THORESCI) kregen ze extra vragenlijsten over hun
psychosociale welzijn, genderkenmerken, genderidentiteit, en sociale en demografische gegevens, zoals wie de
kostwinner is en hoe de huishoudelijke taken zijn verdeeld.

Belangrijkste bevindingen:
Het eerste deel van dit proefschrift bekijkt hoe we psychosociale risicofactoren bij hartpatiënten beter in kaart
kunnen brengen. Het wordt aanbevolen om niet alleen op angst en depressie te screenen onder hartpatiënten,
maar op een grotere groep aan psychologische risicofactoren waaronder ook chronische stress en woede. Dit
proefschrift testte een nieuwe versie van een psychosociaal screeningsinstrument. Uit de analyses bleek dat dit
instrument op een snelle en betrouwbare manier acht verschillende risicofactoren in kaart brengt. Ook is het niet
alleen belangrijk om enkel aan het begin van de hartrevalidatie op psychosociale risicofactoren te screenen, maar
dit elk jaar te doen. Op deze manier kunnen psychologische problemen tijdig worden herkend, maar ook kunnen
mogelijke problemen met therapietrouw worden ontdekt. Patiënten en zorgverleners staan positief tegenover het
gebruik van het nieuwe screeningsinstrument in de praktijk, maar er zijn ook praktische problemen waar rekening
mee moet worden gehouden. Zo is er een gebrek aan kennis wat betreft de invloed van psychologische
risicofactoren op hart- en vaatziekten en is er meer hulp nodig om het proces van screenen beter te organiseren
door bijvoorbeeld een coördinator aan te stellen.

Het tweede deel van dit proefschrift laat zien dat sociale, psychologische en medische risicofactoren en
gezondheidsuitkomsten met elkaar verbonden zijn en dat dit verschilt tussen mannen en vrouwen. Zo bleek dat
chronische stress de vermoeidheid na een dotterbehandeling erger maakt, en vrouwen ervaarden meer
vermoeidheid in de twee jaar na hun behandeling. De resultaten tonen ook aan dat risicofactoren voor hart- en
vaatziekten sterk met elkaar verbonden zijn. Dit was vooral sterker bij vrouwen, met name bij vrouwen met een
lagere sociaaleconomische achtergrond. De vraag is of deze verschillen komen door biologische redenen, of dat
ze vooral te maken hebben met gedrag en sociale factoren.

Daarom onderzoekt het derde deel van dit proefschrift zowel biologische man-vrouwverschillen als
genderverschillen (dat wil zeggen: in mannelijkheid en vrouwelijkheid) in risicofactoren en
gezondheidsuitkomsten. Vrouwen en patiënten met vrouwelijke kenmerken hebben een sterker risico en vaker
problemen na een dotterbehandeling, terwijl mannen en patiënten met mannelijke kenmerken doorgaans minder
risico en klachten ervaren maar er over het algemeen een minder gezonde leefstijl op na houden. Ook vinden we
dat vrouwelijke mannen en mannelijke vrouwen meer risico ervaren en negatieve gezondheidsuitkomsten
hebben. Dit proefschrift laat zien dat het belangrijk is om naast biologische man-vrouwverschillen ook meer naar
sociale en gedragsmatige genderverschillen tussen mannen en vrouwen te kijken in de zorg,
gezondheidsonderzoek, en behandelingen.

Conclusie:
Dit proefschrift laat zien dat er veel verbeteringen mogelijk zijn in de preventieve zorg voor mensen met hart- en
vaatziekten. Dit kan door uitgebreider en jaarlijks te screenen op psychologische risicofactoren met het geteste
screeningsinstrument en meer aandacht te hebben voor zowel biologische als sociale verschillen tussen en in
mannen en vrouwen. Deze inzichten helpen om de zorg meer gericht op de patiënt te maken door een
biopsychosociale aanpak te hanteren.

_


Thanks to better treatments and prevention, fewer people die after a heart attack. Now, there is more focus on
preventing new heart problems and improving the health and well-being of patients with heart disease. Currently,
care is often the same for everyone, but it is better to look at what each patient needs personally. Patients may
experience different problems, such as stress, anxiety, fatigue, and pain. There can also be differences in the
number and type of risk factors between patients. Some combinations of risk factors can also increase the risk of
new heart problems. There are also differences between men and women. However, these biological differences
are often confused with gender differences, which are rather related to learned masculine (associated with
manliness) and feminine (associated with womanhood) behaviors, identities, and sociocultural norms. The aim
of this thesis is to better understand how different risk factors and health outcomes are related and how biological
differences between men and women, as well as differences in masculinity and femininity, influence this. This
can ultimately help to provide more patient-centered care for patients with heart disease.

Research methods:
The THORESCI study (Tilburg Health Outcomes Registry of Emotional Stress after Coronary Intervention) has been
following patients since 2013 who have had percutaneous coronary intervention following chest pain or a heart
attack. These patients completed questionnaires about their mental and physical health within five days, one
month, six months, one year, and two years after the intervention. In addition to the THORESCI study, we also
conducted two sub studies: in the first study, patients were invited for an interview about psychosocial screening.
For the second study (a sub study of the THORESCI study), they also received additional questionnaires about
their psychosocial well-being, gender traits, gender identity, and social and demographic information, such as
who the primary earner in the household is and how household tasks are divided.

Main findings:
The first part of this thesis examines how we can better identify psychosocial risk factors in patients with heart
disease. It is recommended to screen not only for anxiety and depression, but also for a wider range of
psychosocial risk factors, including chronic stress and anger. In this thesis, we tested a new version of a
psychosocial screening instrument. The results demonstrate that the instrument quickly and reliably identifies
eight different psychosocial risk factors. It is also important to screen for psychosocial risk factors not just at the
beginning of cardiac rehabilitation, but every year before the appointment with the cardiologist. This way,
psychological problems can be detected early, and possible issues with treatment adherence can be identified.
Patients and healthcare professionals stand positive towards the new psychosocial screening tool, but also
acknowledge that there are practical problems important to consider. For example, there remains a lack of
knowledge about the impact of psychosocial risk factors on heart and vascular diseases, and more help is needed
to organize the screening process better, such as by appointing a coordinator.

The second part of this thesis shows that social, psychological, and medical risk factors and health outcomes are
related, and that this varies between men and women. For example, chronic stress worsens fatigue after a
percutaneous coronary intervention, and women experience more fatigue in the two years following their
treatment. The results also indicate that risk factors for heart and vascular diseases are strongly interconnected.
This was particularly stronger among women, especially those from lower socioeconomic backgrounds. The
question is whether these differences are due to biological reasons, or if behavioral and social factors also play a
role.

Therefore, the third part of this thesis examines both biological differences between men and women as well as
gender differences (meaning differences in masculinity and femininity) in risk factors and health outcomes.
Women and patients with feminine characteristics have a higher risk and more problems after percutaneous
coronary intervention, while men and patients with masculine characteristics generally experience lower risk and
fewer issues but tend to have less healthy lifestyles. We also find that gender nonconforming individuals (feminine
men and masculine women) experience more risk and negative health outcomes. This thesis shows that it is
important to consider both biological differences between men and women as well as social and behavioral
gender differences in healthcare, health research, and treatments.

Conclusion:
This thesis shows that there are many improvements possible in preventive care for patients with heart disease.
This can be achieved by screening more comprehensively and annually for psychological risk factors, using the
tested screening tool and paying more attention to both biological and social differences between and within men
and women. These insights help make care more patient-centered by adopting a biopsychosocial approach.