Emotional experiences and expressions in functional neurological disorder

Understanding Emotions in Functional Neurological Disorder

Functional Neurological Disorder (FND) is a common and disabling condition in which people experience neurological symptoms—such as weakness, abnormal movements, seizures, or sensory problems—that cannot be explained by structural damage to the nervous system. Although these symptoms are real and often severely limiting, the mechanisms underlying FND are not fully understood. Difficulties in emotional processing and emotion regulation may contribute to the development and persistence of the disorder, but there are important knowledge gaps in this area.

This dissertation focuses on two emotional processes that have frequently been linked to FND: alexithymia and anger regulation. Alexithymia refers to difficulties in identifying, understanding, and verbalizing one’s own emotions. Anger regulation concerns how people experience, express, and manage feelings such as irritation, frustration, and anger. Previous studies have suggested that patients with FND often report high levels of alexithymia and anger. However, much of this evidence is based on self-report questionnaires, which may not always reflect how emotions are expressed or processed in everyday behavior.

The main aim of this dissertation is to examine emotional functioning in FND using both self-report measures and behavioral or task-based assessments, and to investigate whether discrepancies exist between what patients report and what can be observed during emotionally relevant tasks. To address this aim, several complementary studies were conducted and combined with a systematic review of the existing literature.

First, a systematic review of 54 studies examined anger-related processes in patients with FND. Questionnaire-based studies generally suggested elevated levels of state anger and hostility. Findings from laboratory and behavioral studies showed a higher tendency to avoid social threat cues, more attention towards angry faces, difficulties reliving anger, and preoccupation with frustrating barriers among patients with FND versus healthy controls. Importantly, the review revealed that self-report and experimental studies often measured different aspects of anger, making direct comparisons difficult.

Next, original empirical studies investigated alexithymia and emotion processing in patients with FND compared to healthy individuals. Patients with FND consistently reported greater difficulties in identifying and verbalizing their own emotions. However, when tested on their ability to recognize emotions in other people’s facial expressions, patients with FND performed similarly to healthy controls. This suggests that alexithymia in FND mainly concerns awareness of one’s own internal emotional states, rather than a general inability to recognize emotions in others.

Further studies explored anger more specifically. Patients with FND reported higher levels of momentary anger, but not long-term anger. Interestingly, this elevated anger was most apparent at baseline, rather than during experimentally induced anger tasks. Moreover, when anger was assessed through observable behavior—such as facial expressions during an anger recall interview—patients with FND did not show stronger expressions of anger than controls. In addition, patients had more difficulty intentionally producing certain facial expressions of emotions, including anger.

Finally, the dissertation examined whether patients who reported difficulties verbalizing emotions actually showed such difficulties when asked to describe their feelings in emotionally evocative situations. Although patients with FND reported more problems on a questionnaire about verbalizing emotions, their verbal expression of emotions during structured tasks did not differ from that of healthy controls.

Taken together, the results of this dissertation challenge simplified explanations of FND that focus solely on emotional suppression or “converted” emotions. Instead, they point to a more complex picture in which emotional difficulties are present but not always expressed in straightforward or observable ways. Clinically, these findings highlight the importance of using multiple assessment methods and that self-report measures alone may provide an incomplete picture of the emotion-related difficulties in people with FND. By improving our understanding of emotional processes in FND, this research contributes to more nuanced diagnostic approaches, and it might support the development of more personalized and effective treatments for patients with this disorder.
—

De rol van emoties bij de functioneleneurologische stoornis

De functionele neurologische stoornis (FNS) iseen veelvoorkomende en invaliderende aandoening waarbij mensen neurologischesymptomen ervaren—zoals krachtsverlies, abnormale bewegingen, aanvallen ofgevoelsstoornissen—die niet kunnen worden verklaard door structurele schade aanhet zenuwstelsel. Hoewel deze symptomen reëel zijn en vaak een grote impacthebben op het dagelijks functioneren, zijn de onderliggende mechanismen van FNSnog niet volledig begrepen. Moeilijkheden in de verwerking en regulatie van emotieszouden kunnen bijdragen aan het ontstaan en het voortbestaan van de stoornis,maar op dit terrein bestaan nog belangrijke kennishiaten.

Dit proefschrift richt zich op twee emotioneleprocessen die vaak in verband worden gebracht met FNS: alexithymie en boosheidsregulatie.Alexithymie verwijst naar moeilijkheden in het herkennen, begrijpen enverwoorden van de eigen emoties. Boosheidsregulatie betreft de manier waaropmensen gevoelens zoals irritatie, frustratie en boosheid ervaren, uiten enhanteren. Eerder onderzoek suggereert dat patiënten met FNS vaak hogere niveausvan alexithymie en boosheid rapporteren. Veel van deze bevindingen zijn echtergebaseerd op zelfrapportagevragenlijsten, die niet altijd weerspiegelen hoeemoties zich uiten of worden verwerkt in het dagelijks gedrag.

Het belangrijkste doel van dit proefschrift isom het emotioneel functioneren bij FNS te onderzoeken met behulp van zowelzelfrapportagematen als gedragsmatige of taak-gebaseerde metingen, en om na tegaan of er discrepanties bestaan tussen wat patiënten rapporteren en watobserveerbaar is tijdens emotioneel relevante taken. Om dit doel te bereikenwerden meerdere complementaire studies uitgevoerd, die werden gecombineerd meteen systematische literatuurreview.

Allereerst werd een systematische reviewuitgevoerd van 54 studies naar boosheidsgerelateerde processen bij patiëntenmet FNS. Vragenlijstonderzoek liet over het algemeen verhoogde niveaus vanmomentane boosheid en vijandigheid zien. Bevindingen uit laboratorium- engedragsstudies toonden bij patiënten met FNS, vergeleken met gezonde controles,een grotere neiging om sociale dreiging te vermijden, meer aandacht voor bozegezichten, moeite met het herbeleven van boosheid en een sterkere preoccupatiemet frustrerende obstakels. Belangrijk is dat deze review liet zien datzelfrapportage- en experimentele studies vaak verschillende aspecten vanboosheid meten, waardoor directe vergelijking lastig is.

Vervolgens werd met empirische studiesonderzocht of alexithymie en emotieverwerking bij patiënten met FNS anders isdan bij gezonde personen. Patiënten met FNS rapporteerden consequent meermoeite met het herkennen en verwoorden van hun eigen emoties. Wanneer zijechter werden getest op het herkennen van emoties in gezichtsuitdrukkingen vananderen, presteerden zij vergelijkbaar met gezonde controles. Dit suggereertdat alexithymie bij FNS vooral betrekking heeft op het bewustzijn van de eigeninnerlijke emotionele toestand, en niet op een algemene beperking in hetherkennen van emoties bij anderen.

Aanvullende studies richtten zich specifiek opboosheid. Patiënten met FNS rapporteerden hogere niveaus van momentaneboosheid, maar niet van langdurige boosheid. Opvallend was dat deze verhoogdeboosheid vooral zichtbaar was bij de start van het onderzoek, en niet tijdensexperimenteel opgewekte boosheidstaken. Bovendien lieten patiënten met FNS bijgedragsmatige metingen—zoals gezichtsuitdrukkingen tijdens eenboosheidsherinneringsinterview—geen sterkere uitingen van boosheid zien dangezonde controles. Daarnaast hadden patiënten meer moeite om bepaaldeemotionele gezichtsuitdrukkingen, waaronder die van boosheid, bewust teproduceren.

Tot slot werd onderzocht of patiënten dieaangaven moeite te hebben met het verwoorden van emoties, deze moeilijkhedenook daadwerkelijk lieten zien wanneer zij werden gevraagd hun gevoelens tebeschrijven in emotioneel geladen situaties. Hoewel patiënten met FNS op eenvragenlijst meer problemen rapporteerden met het verwoorden van emoties,verschilde hun verbale emotionele expressie tijdens gestructureerde taken nietvan die van gezonde controles.

Gezamenlijk dagen de resultaten van ditproefschrift vereenvoudigde verklaringen van FNS uit, die zich uitsluitendrichten op emotionele onderdrukking of ‘omgezette’ emoties. In plaats daarvanwijzen de bevindingen op een complexer beeld, waarin emotionele moeilijkhedenwel aanwezig zijn, maar zich niet altijd op een directe of observeerbare manieruiten. Klinisch gezien onderstrepen deze bevindingen het belang van het gebruikvan meerdere beoordelingsmethoden, en laten zij zien dat zelfrapportagematenalleen mogelijk een onvolledig beeld geven van de emotiegerelateerdemoeilijkheden bij mensen met FNS. Door het emotioneel functioneren bij FNSbeter te begrijpen, draagt dit onderzoek bij aan meer genuanceerde diagnostieken kan het mogelijk de ontwikkeling ondersteunen van meer gepersonaliseerde eneffectievere behandelvormen voor patiënten met deze aandoening.