Expectations of being "watched": psychological and ethical challenges with smartwatch-based out-of-hospital cardiac arrest detection

Out-of-hospital cardiac arrest often occurs suddenly and without warning. In the crucial first minutes, rapid initiation of cardiopulmonary resuscitation is essential for survival with favourable physical and neurological outcomes. However, in approximately 40–50% of cardiac arrest cases, no one is present to initiate help, making the chances of survival almost zero. Emerging technologies, such as smartwatches, offer the possibility to automatically detect a cardiac arrest and immediately alert emergency services. In this way, a smartwatch could function as an “automated first witness,” even when no one else is nearby. However, this technological promise also raises important questions. What does it mean for individuals to be continuously monitored? Does it enhance their sense of safety, or does it increase anxiety? And how do other stakeholders, such as physicians, partners, and first responders, respond to this new form of remote care?

In this dissertation, Marijn Eversdijk examines the psychological and ethical challenges of smartwatch-based cardiac arrest detection. Conducted within the BECA project, the research combines questionnaires, diary studies, interviews, and focus groups among diverse groups, including members of the general population, patients at increased risk, their relatives, physicians, and community first responders. The findings indicate that many people have a generally positive attitude toward this technology, primarily due to its potential to save lives and the sense of safety it may provide. At the same time, important concerns emerge. Continuous monitoring may lead to stress, health-related anxiety, or dependence on the device, while privacy is a recurring issue, as users share sensitive data such as heart rate and GPS location and wish to retain control over how these data are used. In addition, practical and societal challenges play a role, including false alarms that may result in unnecessary deployment of emergency services, difficulties in reaching individuals quickly due to inaccurate location tracking or physical barriers such as locked doors, and issues of equitable access, as not everyone can or is willing to use a smartwatch, while vulnerable groups may stand to benefit the most from this technology.

The central message of this dissertation is that smartwatch-based cardiac arrest detection is not merely a technical innovation, but a “human-centred safety system”: a technology that directly intervenes in people’s lives and influences decisions that can be a matter of life and death. As such, successful and responsible implementation requires more than technological performance alone and calls for the integration of psychological and ethical considerations from the earliest stages of design and implementation. This includes ensuring reliable detection (with minimal false alarms), providing clear and accessible information to users, enabling user control over data (for example through dynamic consent), and offering adequate support for both users and their social environment. When these conditions are actively addressed, smartwatch technology has the potential to make a meaningful contribution to improving survival after cardiac arrest, provided that it aligns with the needs, values, and experiences of its users and society.

___

Een hartstilstand buiten het ziekenhuis komt vaak onverwacht en zonder waarschuwing. In de cruciale eerste minuten is snelle reanimatie hulp van levensbelang voor overleving met goede fysieke en neurologische uitkomsten. In ongeveer 40-50% van de gevallen van een hartstilstand is er echter niemand aanwezig om hulp te starten, waardoor de kansen op overleving vrijwel nihil zijn. Nieuwe technologieën, zoals smartwatches, bieden de mogelijkheid om automatisch een hartstilstand te detecteren en direct hulpdiensten te alarmeren. Daarmee zou een smartwatch kunnen functioneren als een soort “eerste automatische getuige”, ook wanneer er niemand in de buurt is. Maar deze technologische belofte roept ook belangrijke vragen op. Wat betekent het voor mensen om continue gemonitord te worden? Voelen zij zich daardoor veiliger, of juist onrustiger? En hoe gaan andere betrokkenen, zoals artsen, partners en hulpverleners, om met deze nieuwe vorm van zorg op afstand?

In dit proefschrift onderzoekt Marijn Eversdijk de psychologische en ethische uitdagingen van op smartwatch-gebaseerde hartstilstand detectie. Het onderzoek, uitgevoerd binnen het BECA-project, combineert vragenlijsten, dagboekstudies, interviews en focusgroepen onder diverse groepen, waaronder de algemene bevolking, patiënten met een verhoogd risico, hun naasten, artsen en burgerhulpverleners. De resultaten laten zien dat veel mensen positief staan tegenover deze technologie vanwege het mogelijke levensreddende effect en het gevoel van veiligheid dat het kan bieden, maar dat er tegelijkertijd belangrijke zorgen bestaan. Continue monitoring kan leiden tot stress, gezondheidsangst of afhankelijkheid van het apparaat, terwijl privacy een terugkerend thema is doordat gebruikers gevoelige gegevens zoals hartslag en GPS-locatie delen en controle willen houden over het gebruik daarvan. Daarnaast spelen praktische en maatschappelijke uitdagingen een rol, zoals vals alarmen die onnodige inzet van hulpdiensten kunnen veroorzaken, moeilijkheden bij het snel bereiken van slachtoffers door onnauwkeurige locatiebepaling of gesloten deuren, en vraagstukken rondom gelijke toegang, aangezien niet iedereen een smartwatch kan of wil gebruiken terwijl juist kwetsbare groepen mogelijk het meeste baat hebben bij deze technologie.

De kernboodschap van dit proefschrift is dat smartwatch-gebaseerde detectie van hartstilstand geen puur technische innovatie is, maar een zogenoemd “mensgericht veiligheidssysteem”: een technologie die direct ingrijpt in het leven van mensen en beslissingen beïnvloedt die letterlijk van levensbelang zijn. Succesvolle en verantwoorde implementatie vraagt daarom om meer dan technologische prestaties alleen, en vereist vanaf het begin aandacht voor psychologische en ethische aspecten. Dit betekent onder andere dat de technologie betrouwbaar moet zijn (met zo min mogelijk vals alarmen), dat gebruikers duidelijke en begrijpelijke informatie krijgen, dat zij controle houden over hun data (bijvoorbeeld via dynamische toestemming), en dat er goede ondersteuning is voor zowel gebruikers als hun omgeving. Wanneer aan deze voorwaarden wordt gewerkt, kan smartwatch-technologie een waardevolle bijdrage leveren aan het verbeteren van de overleving na een hartstilstand, mits deze goed aansluit bij de behoeften, waarden en ervaringen van gebruikers en de samenleving.