Heartfelt behavior change in patients with coronary artery disease: The role of psychological factors and the benefits of eHealth and center-based cardiac rehabilitation

Every day, more than one hundred people in the Netherlands die from cardiovascular diseases. Narrowing of the coronary arteries (coronary heart disease) is the most common and life-threatening form of cardiovascular disease. A healthy lifestyle can reduce the risk of further narrowing of the coronary arteries. Cardiac rehabilitation helps patients with coronary artery disease with adopting heathier lifestyles and reduces disease burden. However, not all patients participate in these program, leaving opportunities to improve the long-term outlook for patients with heart disease. Digital additions to cardiac rehabilitation – such as apps or online support – may offer a solution, including for long-term patient support. This thesis investigates the role of psychological factors in lifestyle, effective components of digital cardiac rehabilitation, and the effectiveness and user-friendliness of a new eHealth app.

Research methods
In a large study conducted by Tilburg University, more than 1600 cardiac patients completed questionnaires about their psychological and physical health after a percutaneous coronary intervention. In addition, a systematic literature review of 88 previous digital cardiac rehabilitation interventions was conducted to identify effective behavior change techniques. A series of focus groups was then organized to explore what patients consider important in digital cardiac rehabilitation. The effectiveness of a new app (TIMELY) was then tested in an international study involving 360 patients from the Netherlands, Germany, and Spain, while patient experiences were explored through interviews.

Main findings
The first part of this thesis shows that psychological factors – such as anxiety, depressive symptoms, and low resilience – are associated with unfavorable lifestyle behaviors, including insufficient physical activity and an unhealthy diet. Cardiac rehabilitation was found to protect people with anxiety, pessimism, and low resilience from unhealthy lifestyle patterns. Common reasons for not participating in cardiac rehabilitation included already feeling sufficiently active, lack of encouragement from a physician or other healthcare professional, or low motivation. The literature review indicated that planning physical activity or medication intake is effective in eHealth interventions. Focus groups with patients revealed that both psychological and physical complaints act as barriers to a healthy lifestyle, and that patient preferences vary widely regarding support for lifestyle improvements. This highlights the importance of personalization in (digital) cardiac rehabilitation. The second part of this thesis describes the design and initial findings of the TIMELY intervention. The app provided physical activity reminders, health information, training schedules, and a chatbot, combined with data from an activity tracker and a blood pressure monitor. The international study showed improvements in medication adherence, particularly in Spain. Participants valued the insight into their own health data, which provided reassurance.

Conclusion
Digital cardiac rehabilitation can be a valuable addition to – and, for some individuals, even an alternative to – traditional cardiac rehabilitation programs. Digital cardiac rehabilitation appears most effective when it aligns well with patients’ personal needs and preferences. Psychological factors play an important role and warrant attention within (digital) cardiac rehabilitation. At the same time, accessibility is essential: not everyone has the same digital skills. Future research is therefore needed to further personalize eHealth and to develop different forms of cardiac rehabilitation, to ensure all patients receive appropriate support for optimal heart health.

____

Elke dag overlijden meer dan honderd mensen in Nederland aan hart- en vaatziekten. Vernauwing van de kransslagaders (coronaire hartziekte), is de meest voorkomende en levensbedreigende vorm van hart- en vaatziekte. Een gezonde leefstijl kan het risico op verergering van deze vernauwingen verminderen. Hartrevalidatie ondersteunt patiënten bij het aanpassen van hun leefstijl en helpt zo de ziektelast te verlagen. Toch doet maar een deel van de patiënten mee aan dit programma, waardoor er nog kansen liggen om het toekomstperspectief voor mensen met hartziekte te verbeteren. Digitale toevoegingen aan hartrevalidatie – zoals apps of online begeleiding – kunnen hierin een oplossing bieden, ook voor de lange termijn ondersteuning van patiënten. Dit proefschrift onderzoekt de rol van psychologische factoren bij leefstijl, welke onderdelen van digitale hartrevalidatie effectief zijn, en hoe effectief en gebruiksvriendelijk een nieuwe eHealth-app is.

Onderzoeksmethoden
In een grote studie vanuit Tilburg University vulden meer dan 1600 hartpatiënten vragenlijsten in over hun psychische en lichamelijke gezondheid na een dotterbehandeling. Daarnaast werd systematisch literatuuronderzoek gedaan naar 88 eerdere digitale hartrevalidatie-interventies om te bepalen welke technieken voor gedragsverandering het beste werken. Vervolgens werden focusgroepen georganiseerd waarin patiënten werden gevraagd wat zij belangrijk vinden in digitale hartrevalidatie. Daarna werd de effectiviteit van een nieuwe app (TIMELY) getest in een internationale studie met 360 patiënten uit Nederland, Duitsland en Spanje, en werden de ervaringen van patiënten onderzocht via interviews.

Belangrijkste bevindingen
Het eerste deel van dit proefschrift laat zien dat psychologische factoren – zoals angst, depressiviteit en lage weerbaarheid – samenhangen met ongunstige leefstijlfactoren, zoals te weinig bewegen of ongezond eten. Hartrevalidatie bleek mensen met angst, pessimisme en weinig weerbaarheid te beschermen tegen een ongunstige leefstijl. Redenen om niet deel te nemen aan hartrevalidatie waren het gevoel al voldoende actief te zijn, een arts of andere zorgverlener die deelname niet aanmoedigde, of gebrek aan motivatie. Uit het literatuuronderzoek bleek dat het plannen van beweging of medicatie-inname effectief is in eHealth-interventies. De focusgroepen toonden aan dat zowel psychische als lichamelijke klachten belangrijke barrières vormen voor een gezonde leefstijl, en dat patiëntvoorkeuren sterk verschillen wat betreft ondersteuning bij leefstijlverbetering. Dit benadrukt het belang van personalisatie in (digitale) hartrevalidatie. Het tweede deel van dit proefschrift beschrijft de opzet en eerste bevindingen van de TIMELY-interventie. De app bood bewegingsreminders, gezondheidsinformatie, trainingsschema’s en een chatbot, gecombineerd met gegevens van een activiteitenmonitor en een bloeddrukmeter. Deze internationale studie liet zien dat vooral medicatietrouw verbeterde, met name in Spanje. Deelnemers waardeerden het inzicht in hun gezondheidsgegevens, wat rust gaf.

Conclusie
Digitale hartrevalidatie kan een waardevolle aanvulling zijn op – en voor sommige mensen zelfs een alternatief zijn voor – het traditionele hartrevalidatie programma. Digitale hartrevalidatie werkt beter wanneer het goed aansluit bij de persoonlijke behoeften en voorkeuren van de patiënt. Psychologische factoren spelen een belangrijke rol en verdienen aandacht binnen (digitale) hartrevalidatie. Tegelijkertijd blijft toegankelijkheid belangrijk: niet iedereen beschikt over dezelfde digitale vaardigheden. Toekomstig onderzoek is daarom nodig om eHealth verder te personaliseren en verschillende vormen van hartrevalidatie te ontwikkelen, zodat alle patiënten passende ondersteuning krijgen voor optimale hartgezondheid.