Innovative approaches to patient-centred inguinal hernia care

Inguinal hernia is a common surgical condition with substantial global impact. Although tension-free mesh repair techniques have reduced recurrence rates and acute postoperative pain, chronic postoperative inguinal pain (CPIP) remains an important complication. While many studies focus on surgical techniques, preperitoneal mesh placement appears to reduce CPIP most effectively by limiting nerve contact. However, other persistent challenges in improving inguinal hernia care—and thereby quality of life—include accurate preoperative assessment, identifying alternative causes of groin pain, refining surgical indications, improving outcome measurement, and optimising the management of complications such as recurrence.
The shift towards patient-centred care has also increased the emphasis on patient-reported outcomes (PROs). Traditional paper questionnaires are heterogeneous, burdensome, and susceptible to recall bias, and they often fail to capture the individually defined nature of health-related quality of life. This underscores the need for more dynamic and personalised assessment methods. This thesis addresses these issues by evaluating the clinical pathway in Part I and exploring mobile health (mHealth) innovations in Part II.

Part I – Optimising inguinal hernia care for enhanced quality of life
Chapter 2 examines outcomes in patients undergoing surgery for radiologically suspected but clinically inapparent hernias. A high CPIP rate (25.1%) was found, especially in patients with atypical preoperative complaints. Surgical technique and the presence of a hernia defect did not affect outcomes, suggesting that such ‘radiographic hernias’ should not routinely be treated surgically and often represent an epiphenomenon rather than true symptomatic hernias.

Chapter 3 reports the long-term follow-up of the TULIP trial comparing TransInguinal PrePeritoneal (TIPP) repair with the Lichtenstein method. Recurrence rates were low (2.8%) and comparable, and only one patient continued to experience persistent CPIP at long-term follow-up. These findings highlight the importance of long-term evaluation and suggest that most CPIP improves over time.

Chapter 4 presents the feasibility of reoperation after TIPP repair. Thirty-three patients underwent successful re-surgery using a “re-TIPP if possible” strategy. Thirteen re-TIPPs and seven conversions to Lichtenstein repair were performed, with minimal complications. This study shows that recurrent hernias after TIPP can be safely managed, even when both anatomical planes have been disrupted.

Part II – Measuring patient-reported outcomes and quality of life in inguinal hernia patients
Chapter 5 describes the development of the Q1.6 inguinal hernia application, which collects real-time PROs through short, adaptive, disease-specific questions delivered during micro-moments of smartphone use. Feasibility, face validity, and data security requirements—including CE certification and GDPR compliance—were demonstrated.

Chapter 6 reports a prospective cohort study evaluating clinical feasibility of the application in elective hernia patients. Without reminders, patients used the app alongside routine care. Compliance, user experience, and the app’s ability to capture postoperative recovery were assessed, confirming its practicality in clinical practice.

Chapter 7 examines the application’s accuracy in detecting postoperative complications by comparing app-based PROs with electronic medical records (EMRs). The study assessed the detection of chronic postoperative inguinal pain (CPIP), recurrent inguinal hernia, and surgical site infection (SSI). Sensitivity and specificity were high across these outcomes, supporting the application’s reliability in monitoring postoperative recovery.

Chapter 8 validates the Q1.6 application using prospective data from a randomised trial. Strong agreement with traditional measures (paper questionnaires) was observed, although decreasing long-term compliance highlights the need for further research to optimise sustained use.

Across these studies, challenges such as patient engagement, workflow integration, and methodological differences compared with paper questionnaires were identified. A broader validation framework is recommended, emphasising safety, reliability, clinical relevance, and cost-effectiveness, without direct one-on-one comparison. A national roadmap for mHealth innovation is proposed to support sustainable implementation.

____

De liesbreuk is een veelvoorkomende chirurgische aandoening met een aanzienlijke wereldwijde impact. Hoewel spanningsvrije technieken met kunststofmatten de recidiefkans en acute postoperatieve pijn hebben verminderd, blijft chronische postoperatieve liespijn (CPIP) een belangrijke complicatie. Terwijl veel onderzoek zich richt op operatietechnieken, lijkt preperitoneale plaatsing van een mat CPIP het meest effectief te verminderen door het beperken van contact met de zenuwen. Andere aanhoudende uitdagingen in de verbetering van de liesbreukzorg – en daarmee de kwaliteit van leven – zijn onder meer een accurate preoperatieve beoordeling, het identificeren van alternatieve oorzaken van liespijn, het verfijnen van operatieve indicaties, het verbeteren van uitkomstmetingen en het optimaliseren van de behandeling van complicaties zoals een recidief.
De verschuiving naar patiëntgerichte zorg heeft ook geleid tot meer nadruk op het gebruik van patiëntgerapporteerde uitkomsten (PRO’s). Traditionele papieren vragenlijsten zijn heterogeen, belastend en gevoelig voor recall bias, en ze slagen er vaak niet in de individueel bepaalde aard van gezondheid-gerelateerde kwaliteit van leven vast te leggen. Dit onderstreept de noodzaak voor meer dynamische en gepersonaliseerde methoden van beoordeling. Dit proefschrift gaat in op deze kwesties door het klinisch zorgpad te evalueren in Deel I en mobile health (mHealth) te onderzoeken in Deel II.

Deel I – Optimalisatie van de liesbreukzorg ter verbetering van de kwaliteit van leven
Hoofdstuk 2 onderzoekt de uitkomsten van patiënten die werden geopereerd vanwege radiologisch vermoede maar klinisch niet-aantoonbare liesbreuken. Een hoog percentage CPIP (25,1%) werd gevonden, vooral bij patiënten met atypische preoperatieve klachten. Operatietechniek en de aanwezigheid van een breukpoort hadden geen invloed op de uitkomsten, wat suggereert dat dergelijke ‘radiografische liesbreuken’ niet routinematig operatief behandeld zouden moeten worden en vaak een epifenomeen zijn in plaats van echte symptomatische liesbreuken.

Hoofdstuk 3 beschrijft de langetermijnfollow-up van de TULIP-trial, waarin de TransInguinal PrePeritoneal (TIPP) techniek werd vergeleken met de Lichtenstein-methode. De recidiefpercentages waren laag (2,8%) en vergelijkbaar, en slechts één patiënt had aanhoudende CPIP op de lange termijn. Deze studie benadrukt het belang van langetermijnevaluatie en suggereert dat de meeste CPIP in de loop van de tijd uitdooft.

Hoofdstuk 4 presenteert de haalbaarheid van re-operatie na TIPP-herstel. Drieëndertig patiënten ondergingen een succesvolle heroperatie volgens de strategie “re-TIPP indien mogelijk”. Er werden dertien re-TIPPs en zeven conversies naar Lichtenstein-herstel uitgevoerd, met minimale complicaties. Deze studie toont aan dat recidiefliesbreuken na TIPP veilig kunnen worden behandeld, zelfs wanneer beide anatomische vlakken zijn verstoord.

Deel II – Het meten van patiëntgerapporteerde uitkomsten en kwaliteit van leven bij liesbreukpatiënten
Hoofdstuk 5 beschrijft de ontwikkeling van de Q1.6-liesbreukapplicatie, die real-time PRO’s verzamelt via korte, adaptieve, ziekte-specifieke vragen die worden aangeboden tijdens micromomenten bij het ontgrendelen van een smartphone. Haalbaarheid, face validity en eisen rondom gegevensbeveiliging – waaronder CE-certificering en AVG-naleving – werden beschreven.

Hoofdstuk 6 rapporteert een prospectieve cohortstudie naar de klinische haalbaarheid van de applicatie bij electieve liesbreukpatiënten. Zonder herinneringen gebruikten patiënten de app naast de routinezorg. Therapietrouw, gebruikerservaring en het vermogen van de app om postoperatief herstel vast te leggen werden geëvalueerd, wat de praktische toepasbaarheid in de klinische praktijk bevestigde.

Hoofdstuk 7 onderzoekt de nauwkeurigheid van de applicatie bij het detecteren van postoperatieve complicaties door app-gebaseerde PRO’s te vergelijken met klinische gegevens uit het EPD. De detectie van CPIP, recidiefliesbreuk en wondinfectie (SSI) werd beoordeeld. Sensitiviteit en specificiteit waren hoog voor deze uitkomsten, wat de betrouwbaarheid van de applicatie in het monitoren van postoperatief herstel ondersteunt.

Hoofdstuk 8 valideert de Q1.6-applicatie met behulp van prospectieve gegevens uit een gerandomiseerd onderzoek. Er werd een sterke overeenkomst gevonden met traditionele metingen met papieren vragenlijsten, hoewel afnemende therapietrouw op de lange termijn de noodzaak benadrukt voor verder onderzoek naar optimalisatie van duurzaam gebruik.

Doorheen deze studies werden verschillende uitdagingen geïdentificeerd, zoals patiëntbetrokkenheid, integratie in EPD’s en methodologische verschillen ten opzichte van papieren vragenlijsten. Een breder validatiekader wordt aanbevolen, met nadruk op veiligheid, betrouwbaarheid, klinische relevantie en kosteneffectiviteit, zonder directe een-op-een vergelijking. Ter ondersteuning van duurzame implementatie wordt een nationale routekaart voor mHealth-innovatie voorgesteld.