Organizational aspects of critical care: The advanced practice provider

Organizational Aspects of Critical Care: the Advanced Practice Provider
Herman Gerhard Kreeftenberg

Publiekssamenvatting

De gezondheidszorg in Nederland staat onder druk. Aan de ene kant is het personeelsgebrek een probleem aan de andere kant zijn de toenemende kosten een probleem. Ook op de Nederlandse intensive-cares (ICs) heeft men te kampen met een dergelijk probleem: In sommige regio’s zijn behoudens verpleegkundigen ook arts-assistenten moeilijker te bewegen om op ICs te komen werken en hebben families en patiënten een toenemende hoeveelheid eisen ten opzichte van vroeger. Bovendien wordt op de IC vaak technisch ingewikkelde zorg bedreven waarbij allerlei innovaties om de hoek komen kijken. Anticiperend op dit probleem heeft de regering ingezet op taakherschikking. Hierbij worden taken die artsen doen, overgenomen door physician assistants (PAs) en nurse practitioners (NPs): personen die na een HBO opleiding een extra master opleiding gevolgd hebben om PA of NP te worden. Op verschillende ICs in Nederland worden dergelijke professies in toenemende mate ingezet vanwege ofwel continuïteitsproblemen ofwel vanwege artsentekorten. Hierbij vult deze beroepsgroep de basisartsen aan, die normaal worden gebruikt om het dagelijkse reilen en zeilen op ICs te regelen. Hoewel de ervaringen soms veelbelovend zijn, is er bij aanvang van dit promotieonderzoek nog geen duidelijkheid over inzetbaarheid en de uitgebreidheid van taken die een PA zou kunnen uitvoeren. Zo staat in de kwaliteitsstandaard Organisatie van Intensive Care 2016 te lezen dat de positie van IC-PA onduidelijk is omdat specifieke literatuur omtrent dit vak ontbreekt. Vanuit met name Amerikaanse literatuur zijn er wel aanwijzingen dat een PA of NP voordelen heeft en de continuïteit en kwaliteit op een IC zou kunnen verbeteren. Dit promotieonderzoek bestaat uit een aantal onderzoeksprojecten om duidelijkheid te scheppen over de kwaliteit, de inzetbaarheid en de problemen waarvoor PAs een oplossing zouden kunnen bieden binnen de ICs in Nederland. Deze inleiding is gepubliceerd in een aangepast vorm in het tijdschrift Critical Care.

Omdat op ICs in Nederland, PAs en NPs voor vaak overlappende taken ingezet worden, hebben we ze in dit onderzoeksproject aangeduid met de algemene term Non Physician Providers (NPP) en Advanced Practice Provider (APP).

Onderzoek naar inzetbaarheid van APPs bij de behandeling van een kritiek zieke patiënt:

Hoofdstuk 2 beschrijft de huidige stand van zaken met betrekking tot de implementatie van APPs in de spoedzorg. Het hoofdstuk is een literatuurstudie waarbij alle literatuur die gepubliceerd is over de inzet van APPs in de spoedzorg, is geanalyseerd om te kijken waar en hoe deze groep is gepositioneerd en welke taken zij beter of slechter dan andere beroepsgroepen kunnen uitvoeren. Allereerst viel op dat er veel beschrijvende literatuur voorhanden was maar veel minder vergelijkende literatuur met name wat betreft de kwaliteit of kwantiteit van APPs ten opzichte van andere clinici. We hebben uiteindelijk 30 studies geselecteerd waarbij de APP vergeleken werd met
andere clinici met dezelfde taken. De kwaliteit van deze studies, beoordeeld volgens de Newcastle-Ottawa schaal die gevalideerd is om dit soort onderzoeken te beoordelen, varieerde van matig tot goed, waarbij het aantal domeinen waarbij de groepen werden vergeleken zoals bijvoorbeeld
uitgevoerde interventies of dagelijkse beleidsvoorstellen, divers was. De tweede vraag die we hebben geprobeerd te beantwoorden was, of de kwaliteit van geleverde zorg van deze APPs beter of slechter was dan de andere clinici. In studies die qua parameters ongeveer hetzelfde meten, konden we over de duur van opname en de mortaliteit van de patiëntengroepen een meta-analyse maken waarbij geen verschil gevonden werd tussen de soorten clinici: de kwaliteit zoals die geleverd werd door de APPs deed niet onder voor die van de medici. Gedeeltelijk is deze uitkomst terug te voeren op het feit dat vaak de prestaties van een team met APP werd geanalyseerd in plaats van de prestatie van de APP zelf. De robuuste meetwaarden, overlijden en duur van opname representeerden hierbij niet nauwkeurig genoeg de bijdrage van de individuele teamleden. Een tweede kanttekening bij dit onderzoek was, dat de literatuur afkomstig was uit een beperkt aantal landen waarbij Nederland, Amerika en Australië het meest prominent naar voren kwamen. Dit suggereert dat, omdat het een relatief nieuwe beroepsgroep is, er een relatieve onbekendheid met deze beroepsgroep bestaat. De inzet van dit soort clinici zou echter wel een oplossingen voor continuïteitsproblemen binnen de zorg kunnen bieden.
Hoofdstuk drie is een beschrijvende studie over het functioneren van PAs op een grote IC van een tertiair centrum in Nederland. Hierin worden de taken beschreven die gealloceerd worden naar de PAs zoals begeleiding van nieuwe assistenten, onderwijs en protocollen, waarbij de intensivist zelf meer toe komt aan superviserende en management taken. De PAs zijn van origine allemaal
IC-verpleegkundigen uit het verpleegkundig team op de IC waar zij nu de functie van een PA hebben. Al deze factoren lijken ten goede te komen aan continuïteit en kwaliteit van zorg. Aan de hand van de interventies als inbrengen centrale lijnen en complicaties blijkt dat ook dit soort van specifieke IC interventies veilig en in toenemende mate uitgevoerd wordt door de PA op de IC. Tot slot worden de salaris schalen van de PA benoemd waarbij te zien is dat hun functieschaal 60 qua salariëring ongeveer overeenkomt met dat van een arts-assistent wat gezien de hoeveelheid taken die ze uitvoeren zeker kosteneffectief lijkt.

Technische procedures uitgevoerd door de APP

Hoofdstuk 4 beschrijft een studie die arts-assistenten met PAs vergelijkt wat betreft technische interventies op de IC. Prospectief zijn de procedures: inbrengen centrale lijnen, inbrengen arterielijnen, en intuberen bekeken. Het aantal complicaties dat voorkwam was laag in zowel de groep van de gesuperviseerde assistenten als de groep PAs, zelfs lager dan het gemiddelde aantal complicaties beschreven in de literatuur. De PAs brachten ook lijnen in zonder het gebruik van echografie als hulpmiddel en hadden hierbij eveneens een minder aantal complicaties dan in de literatuur wordt vermeld. De APPs hadden minder pogingen nodig voordat de procedure succesvol was afgerond en rondden de procedure vaker in een keer succesvol af dan de arts-assistent. Er werden duidelijk meer procedures per APP uitgevoerd dan per arts-assistent waarbij waarschijnlijk ervaring en het gemak waarmee procedures uitgevoerd
werden, een rol speelde. Concluderend lijkt het erop dat het niet uitmaakt welke clinicus de procedure uitvoert maar de ervaring een des te grotere rol speelt bij het succes van de procedure.

Niet-technische procedures uitgevoerd door de APP

Hoofdstuk 5 focust zich op de prestatie van arts-assistenten en PAs binnen een rapid response team of spoed interventie team. Hierbij leidt een van deze clinici een spoed team dat wordt ingezet om kritiek zieke patiënten op de verpleegafdelingen te bezoeken, behandelingen te adviseren of initiëren en zo nodig de patiënt mee te nemen naar de IC. In dit hoofdstuk zijn de data
retrospectief geanalyseerd. Hierbij is gezocht naar adequate parameters om de prestaties van de verschillende clinici als leider van zo’n rapid response team, te scoren. Omdat zoals we in hoofdstuk 2 al hebben gezien, studies vaak naar uitkomstmaten als opname duur en overlijden kijken en hier geen verschil tussen clinici wordt gevonden, hebben we gezocht naar parameters die wel een
verschil tussen groepen zouden kunnen aantonen. We hebben hiervoor een verzameling van parameters genomen: de standaard gebruikte parameters: duur van opname en mortaliteit maar ook tijden vanaf het bezoek van het rapid response team tot aan procedures zoals het inbrengen van arteriële of
centrale lijnen, het intuberen of bijvoorbeeld een verandering in antibiotica beleid en als laatste de gevalideerde MAELOR tool. Deze tool meet of de prestatie van het spoed interventie team binnen acceptabele grenzen ligt. Er werden geen verschillen gevonden tussen de parameters van de groep
APPs en de groep arts-assistenten. De parameters die ook gebruikt worden in de literatuur om de prestaties van zo’n team te meten waren vergelijkbaar met de prestaties die wij vonden, wat weergeeft dat het team op niveau heeft gefunctioneerd. Evenals te zien is bij andere studies over ditzelfde onderwerp, valt met het meten van deze parameters wederom geen uitspraak te doen over de extra toegevoegde waarde van een APP binnen een team. Wel kan opnieuw gezegd worden dat de APP non-inferieur is aan een arts-assistent. Opnieuw blijft de vraag wat de maatstaven zijn om de bijdrage van de APP goed te meten. Deze moeilijkheid wordt nog duidelijker geschetst aan de hand van een van de in dit hoofdstuk aangehaalde onderzoeken: waarbij na correctie voor allerlei factoren in de groep patiënten bezocht door een team geleid door een APP uiteindelijk een kortere ziekenhuis opname duur gemeten kan worden ten opzichte van een door een arts-assistent geleid team. Deze uitkomst leidt tot discussie omdat tussen de opname in het ziekenhuis en het ontslag uit het ziekenhuis van een patiënt, dermate veel andere personen betrokken zijn, dat het meten van de bijdrage van de IC APP moeilijk is.

Om de nadelen van een retrospectieve studie te tackelen is de studie gedaan die is beschreven in hoofdstuk 6. Dit is een studie in een simulatie omgeving die zich focuste op acuut zieke patiënten. Gedurende de ontwerpfase hebben we de APPs als aparte groep geïmplementeerd om beoordeeld te worden als leider van een klein team verpleegkundigen in een spoed situatie. Hieruit bleek dat naarmate de APPs meer ervaren waren zij beter in staat waren in allerlei domeinen als beoordeling overzicht, beslissingsvaardigheid en communicatie leiding te geven aan een groep en het probleem van een kritiek zieke patiënt adequaat op te lossen. Ook was er verschil te zien in praktische handelingen
en waren de APPs die allen IC-verpleegkundige geweest waren, sneller spontaan in staat simpele opdrachten te geven zoals het adviseren om extra zuurstof toe te dienen. Hierbij is waarschijnlijk wederom de ervaring en het feit dat de PAs eerder IC- verpleegkundige waren belangrijk. Met name het belang van ervaring moet gewogen worden in een ziekenhuis setting waarbij kritieke zorg vaak uitgevoerd wordt door een relatief onervaren assistent. Hoofdstuk 7 beschrijft een prospectieve studie waarbij of arts-assistenten of APPs zelf beoordeeld
werden als leiders van een spoed interventie team. Door externe beoordelaars die een korte opleiding kregen, werd volgens verschillende protocollair te scoren teamwork- en prestatiebeoordelingsschalen de APP ten opzichte van een assistent gemeten. Deze onafhankelijke beoordelaars waren wederom niet instaat verschillen tussen de clinici aan te tonen. In harde uitkomst maten als duur van opname en mortaliteit werden ook geen verschillen gevonden. Echter uit de evaluatie van ervaren clinici, die ook gevraagd werden een beoordeling in te vullen, bleek dat zij de inschattingen van de APPs over de klinische situatie als beter beoordeelden dan die van een arts-assistent. Zelfs als beide spoed interventie team clinici even veel ervaring hadden, werd er toch een voordeel gezien van de APP. Mogelijk dat hier behoudens de ervaring en het klinisch
inzicht ook een rol speelt dat mensen die langer met elkaar werken beter op elkaar zijn ingespeeld. Wederom is aangetoond dat APPs waardevolle medewerkers zijn die niet onder doen voor arts-assistenten maar zelfs in de beoordeling van kritiek zieke patiënten een stapje voor lijken te hebben vanwege bekendheid met het team, de supervisor, maar ook als eerdere IC-verpleegkundige en nu APP, met kritiek zieke mensen. Kortom zij bieden continuïteit.

Ervaringen met APPs op Nederlandse IC’s

Kijkende naar de literatuur lijkt het erop dat in Nederland qua implementatie van APPs een van de voorlopers is in de wereld. Om de situatie in Nederland te evalueren hebben we via de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care een survey gedaan onder alle ICs in Nederland met vragen over de huidige en toekomstige inzet van APPs (in Nederland PA’s) en de meningen over PAs op de IC. Deze survey hebben we ook door IC PA’s laten invullen. Deze survey liet zien dat de minderheid van de Nederlandse ICs, op het moment van uitvoeren, PAs heeft geïmplementeerd en dat met name de grotere ziekenhuizen meer geneigd zijn dit te doen. Indien PA’s op ICs geïmplementeerd zijn, worden ze vaak volledig ingezet als arts-assistent met alle dagelijkse taken die op een IC te doen zijn, inclusief invasieve interventies. De keuze voor een PA wordt vaak gemaakt vanwege continuïteit maar ook vanwege kwaliteitsverbetering. Verdere argumenten voor implementatie zijn: het bieden van een carrièreperspectief aan IC-verpleegkundigen. Sommige ICs limiteren de taken van de PA uit onbekendheid met de capaciteiten van de PAs. Deze onbekendheid met de capaciteiten was ook vaak een genoemde redenen om PAs helemaal niet in te zetten. Verdere barrières voor implementatie waren de forse tijdsinvestering van 2,5 jaar om de PA op te leiden en de aanvullende tijdsinvestering na diplomering om de PA ervaring te laten krijgen. Ook PAs zelf meldden dat zij na diplomering graag een aanvullende IC opleiding zouden willen volgen om de benodigde diepgang te verkrijgen in de IC geneeskunde. Hoofdstuk 9 is een verdere verdieping van de literatuur en een evaluatie van de PA binnen de
Nederlandse ICs. Behalve een aantal algemene opinies en ervaringen wordt ook het meest moeilijke deel van de opleiding tot PA beschreven: de transformatie van verpleegkundige naar medicus clinicus. De inzet van de PA is te overwegen voor ICs die worstelen met voldoende continuïteit van zorg en hier een kosteneffectieve oplossing voor willen.
Dit onderzoek heeft uiteindelijk geleid tot een ‘consensus document’: Taak-herschikking op de IC en is bekrachtigd door de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care en de Nederlandse Associatie Physician Assistants. Hierbij is deze thesis een aanvulling op de beperkt voorhanden zijnde literatuur zeker binnen het Nederlandse gezondheidszorg model en voorziet in een voorbeeldmodel voor implementatie van PAs op Nederlandse ICs.