Outcome after hip fracture in older patients: medical decision-making, quality of life and societal impact

Publiekssamenvatting
Een heupfractuur, in de volksmond een gebroken heup, is een ernstige aandoening bij ouderen ten gevolge van een val, vaak in de eigen woonomgeving. Heupfracturen komen wereldwijd frequent voor (circa 4,5 miljoen per jaar) en hebben grote gevolgen voor zowel de patiënt (verminderde kwaliteit van leven (KvL) en hoge kans op overlijden) als de samenleving (impact op mantelzorgers en zorgkosten). Het merendeel van de patiënten wordt geopereerd, maar de sterfte is al tientallen jaren nagenoeg onveranderd. Tevens zien we meer en meer kwetsbare patiënten, mede door de stijgende levensverwachting.
In dit proefschrift is onderzocht wat een heupfractuur betekent voor de kwaliteit van leven van de patiënt, de maatschappelijke impact en wat noodzakelijk is voor betere medische besluitvorming.

Kwaliteit van leven
Een heupfractuur is een van de belangrijkste oorzaken van ziekenhuisopnames bij oudere patiënten en leidt tot verlies van zelfstandigheid. In de Brabant Injury Outcome Surveillance (BIOS), een prospectieve multicenter cohortstudie, werden 696 patiënten met een heupfractuur gedurende 1 jaar gevolgd met behulp van vragenlijsten. In totaal werden 371 patiënten (53,3%) als kwetsbaar beschouwd. Zesendertig procent van de heupfractuurpatiënten ervoer na 1 week psychologische problemen, zoals symptomen van angst of depressie. Na 1 jaar betrof dit nog altijd 31%. Kwetsbaarheid, gemeten met een vragenlijst, ten tijde van de heupfractuur was de meest voorspellende variabele voor het ontwikkelen van symptomen van angst en depressie én voor een (sterk) verminderde kwaliteit van leven. Vroege herkenning van de mate van kwetsbaarheid ten tijde van een heupfractuur is dus zeer belangrijk voor het inschatten van de prognose en het plannen van de zorg.

Maatschappelijke impact
Ruim 120 mantelzorgers werden geïnterviewd, waarbij ze frequent relationele, fysieke en mentale gezondheidsproblemen ervoeren door het verlenen van mantelzorg aan naasten met een heupfractuur. Wel bleek de zorg-gerelateerde KvL vrij hoog, mede gezien de voldoening bij het verlenen van mantelzorg.
De gemiddelde waarde van de kwaliteit van de levensjaren (QALY) was significant hoger voor patiënten die niet als kwetsbaar werden beschouwd. Kosten voor kwetsbare patiënten (gemiddeld €33.942) waren hoger dan voor niet-kwetsbare patiënten (gemiddeld €16.044).

Medische besluitvorming
Op basis van data van ruim 900 geopereerde heupfractuurpatiënten van 65 jaar en ouder is de Brabant Hip Fracture Score (BHFS) ontwikkelt, waarmee de 30-dagen en 1-jaars sterfte kan worden voorspeld. Voor deze prognose wordt gekeken naar aspecten als leeftijd, geslacht, al dan niet wonend in verpleeghuis, hemoglobine gehalte, longziekte (COPD), diabetes, kwaadaardige aandoeningen, cognitieve beperkingen en nierfalen. De BHFS kan zorgprofessionals, patiënten en familie ondersteunen bij de medische besluitvorming.
Tevens hebben we onder Nederlandse gezondheidszorgprofessionals factoren geïdentificeerd die van invloed zijn op de keuze voor een operatief of conservatief beleid bij kwetsbare ouderen. Deze factoren werden vertaald in een keuzehulp, bestaande uit vier items: (1) gezondheidsstatus van voor de heupfractuur; (2) woonachtig in verpleeghuis; (3) mate van kwetsbaarheid; en (4) multimorbiditeit (twee of meer ziekten). Deze keuzehulp identificeert patiënten die mogelijk geschikt zijn om juist een conservatief beleid mee te bespreken.

Aanbevelingen
Dit proefschrift geeft ondersteuning bij de medische besluitvorming bij kwetsbare ouderen met een heupfractuur. In Nederland is inmiddels in sommige gevallen het niet meer opereren van kwetsbare ouderen met een heupfractuur meer en meer bespreekbaar. Hierbij kan zo nodig palliatieve zorg in een vroeger stadium worden ingezet. Vroege herkenning van de mate van kwetsbaarheid, met een kwetsbaarheidstest, is belangrijk voor het inschatten van de prognose en voor het plannen van de juiste zorg. Er moet meer aandacht zijn voor de behandelwens van zowel patiënt als familie, waarbij ook een rol is weggelegd voor vroegtijdige zorgplanning. Dit is het proces waarbij huisarts of specialist ouderengeneeskunde met patiënt en naasten behandelwensen voor zorg rond het levenseinde bespreekt, vooruitlopend op het moment dat de patiënt zelf niet meer in staat is om beslissingen te nemen. Tevens kan het overleg tussen de eerste en tweede lijn worden geïntensiveerd ten tijde van een kwetsbare heupfractuurpatiënt, om een betere afweging te maken voor de juiste behandeling.
Toekomstig onderzoek - de landelijke Frail-Hip studie; een samenwerking tussen geriaters, specialisten ouderengeneeskunde, orthopedisch- en traumachirurgen - zal antwoord moeten geven op de vraag wat het verschil is tussen operatieve en conservatieve behandeling binnen een geselecteerde groep kwetsbare verpleeghuispatiënten met betrekking tot KvL, klinische uitkomsten en kwaliteit van het stervensproces.