The process of cross-sector collaboration for the health of local and regional populations. What works, why and in which context?

Het Nederlandse zorgsysteem staat onder druk. Het wordt steeds moeilijker om kwalitatief goede zorg te leveren die ook betaalbaar en toegankelijk blijft. Daarbij is het huidige gezondheidssysteem met name ingericht rondom zorg en niet rondom gezondheid. Dit vraag om een transformatie van het zorglandschap, waarbij domeinoverstijgend samenwerken nodig is om zorg te voorkomen, vervangen en verplaatsen. Alleen hoe doe je dat? Samenwerking kan namelijk ontzettend complex zijn, en is afhankelijk van vele factoren. Denk aan onderlinge relaties, de belangen van de eigen organisatie en de invloed van de omgeving.

In dit proefschrift is, door middel van kwalitatief onderzoek, onderzocht welke strategieën je kan inzetten in lokale en regionale samenwerkingsverbanden om succesvol samen te werken voor de gezondheid van de inwoners. Met strategieën bedoelen we bewust wel of niet handelen om het samenwerkingsproces te beïnvloeden. Door onderzoek te doen met de realistische evaluatie benadering is inzicht verkregen in hoe strategieën in een bepaalde context werken, en waarom.

Hierbij zien we dat er geen one-size-fits-all strategie is voor samenwerking, maar dat de keuze van de juiste strategie erg afhangt van de context van de samenwerking. Zo verandert het gebruik van strategieën gedurende het samenwerkingsproces. We leren dus dat, wanneer je het samenwerkingsproces wil optimaliseren, het belangrijk is om regelmatig te reflecteren of je nog wel de goede strategieën inzet.

Uit het onderzoek blijkt bovendien dat er een verschil is in strategieën voor optimaliseren van de samenwerking binnen de huidige systemen, en voor het daadwerkelijk samen transformeren. Wanneer men namelijk samen werkt aan een transformatie van het zorgsysteem zien we dat er niet alleen wordt ingezet op het verbeteren van de samenwerking tussen de partners. Er wordt ook ingezet op het aanpassen van de structuren om de samenwerking heen. Denk bijvoorbeeld aan het werken aan een gezamenlijke data-infrastructuur, passende bekostiging of inwonerparticipatie.

Er zijn voor het samenwerken aan deze transformatiebeweging van het zorgsysteem acht leidende principes geïdentificeerd die belangrijk zijn voor het samenwerkingsproces. Dit zijn: het creëren en behouden van draagvlak, het inzetten op vertrouwen en onderling begrip, het vormgeven van randvoorwaarden voor gezamenlijke verantwoording, inzet op politiek draagvlak, het vormgeven van een passende data-infrastructuur en verbetercyclus, het vormgeven van financiële prikkels die aansluiten bij de gezamenlijke doelen, inzet op inwonerparticipatie en het vormgeven van passende bestuurlijke representatie en leiderschap. Belangrijk hierbij is dat inzet op al deze principes belangrijk is. We zagen namelijk dat het niet inzetten op bepaalde principes, bijvoorbeeld het werken aan een gezamenlijke data-infrastructuur, later in het samenwerkingsproces voor vertraging zorgde.

Domeinoverstijgend samenwerken aan transformatie vraagt daarnaast om een lerende houding omdat veel nog onzeker is. Uit ons onderzoek blijkt echter dat er nog niet optimaal wordt ingezet op het leren op het niveau van het samenwerkingsverband. Er is leiderschap nodig wat zich richt op de transformatie en waarbij het belang van een gezamenlijk leerproces wordt gezien. Ook is er expertise nodig voor het juiste gebruik van data en kennis om hiervan te kunnen leren. Bovendien is een faciliterende omgeving nodig voor het leren.

In dit proefschrift worden aanbevelingen gedaan om in te zetten op het organiseren van deze
leeromgeving, zowel vanuit beleid als vanuit de praktijk. Hierbij wordt een verbinding tussen beiden aangeraden. Bovendien is het van belang om zowel vanuit beleid als praktijk helder te hebben met welke focus samengewerkt wordt aan gezondheid. Is dit bijvoorbeeld gericht op het optimaliseren binnen huidige systemen, of werkt men samen aan een transformatie van het zorgsysteem.

_


The Dutch healthcare system is under rising pressure. It is becoming increasingly difficult to provide high quality care that also remains affordable and accessible. In addition, the current health care system is primarily structured around care rather than health. This calls for a transformation of the healthcare landscape, where cross-sector collaboration is used to prevent, replace and relocate care. Only how do you do that? After all, collaboration can be incredibly complex and depends on many factors. Consider interrelationships, the interests of one's own organization and the influence of the environment.

This dissertation examined what strategies you can use in local and regional collaborations to successfully collaborate for the health of residents. By strategies, we mean consciously acting or not acting to influence the collaborative process. By conducting interviews using the realist evaluation approach, insight was gained into how strategies work in a given context, and why.

Here we see that there is no one-size-fits-all strategy for collaboration, but that the choice of the right strategy depends very much on the context of the collaboration. Also, the use of strategies changes during the collaboration process. So we learned that when you want to optimize the collaboration process, it is important to regularly reflect on whether you are still using the right strategies.

Moreover, the study shows that there is a difference in strategies for optimizing collaboration within current systems, and for actually transforming together. Indeed, when working together to transform the healthcare system, we see that efforts are made not only to optimize collaboration between partners. Efforts are also made to adapt the structures around the collaboration. Consider, for example, working on a joint data infrastructure, appropriate funding or citizen participation.

Eight guiding principles have been identified for transforming healthcare systems that are important to the collaborative process. These are: 1. shared commitment for developing towards a health system, 2. mutual understanding and trust; 3. accountability; 4. aligning politics and policy; 5. financial incentives; 6. a learning cycle based on a data-infrastructure; 7. community input and
involvement; and 8. stakeholder representation and leadership. What is key here is that commitment to all of these principles is important. We saw that not committing to certain principles, for example working on a joint data infrastructure, caused delays later in the cooperation process.

Cross-sector collaboration on transformation additionally requires a learning attitude because much is still uncertain. However, our research shows that learning at the collaborative level is not yet optimally organized. Leadership that focuses on transformation and sees the importance of a joint learning process is needed. Expertise is also needed for the proper use of data and knowledge in order to learn from it. Finally, we also need an enabling environment for learning.

This dissertation makes recommendations to both policy and practice to engage in organizing this
learning environment. A connection between the two is recommended. Moreover, it is important to be clear from the start, for both policy and practice, with which focus one collaborates for health. Is this, for example, aimed at optimizing within current systems, or are we working together for transformation of the healthcare system.